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健康评估绪论(Health Assessment） 第十章 护理病历书写 基本要求 护理病历首页 书写方式 一、一般资料(general data) 病 史 主诉 现病史 既往史 功能性健康型态 一、主诉（chief complaint) 二、现病史 二、现病史（目前健康状况） 三、既往健康史(past history) （－）戈登功能性健康型态系统回顾 （－）戈登功能性健康型态系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 （二）身体、心理、社会系统回顾 身体评估 实验室及其他检查 主要护理诊断 签名 日期 护理计划单 护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。 日期 护理诊断/问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名 * * 魔天记 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 上海交通大学护理学院 章雅青 教授 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰 返回 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病人入院 首次进行 系统记录 健康评估 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 填写式 表格式 混合式 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 医疗诊断 书写内容 病人入院后24小时内完成 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 被评估者感觉 最主要、最明显的症状或体征及其性质 注明主诉发生到就诊的时间 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时” Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Lt