第十七章(急诊医学第七版)少尿无尿..docVIP

第十七章 少尿与无尿 一、概述 健康成人昼夜(24小时)尿鼍为1000—2000ml(排尿量约为Iml/min)，且日尿量多 于夜尿量。如24小时内尿最少于400ml或每小时尿最少于17ml，称为少尿(oliguria)。 如24小时内尿量少lOOml（尿液可能来自肾小管分泌，敞不能反映来自肾小球滤过渡） 或l2小时内完全无尿者称为无尿( anuria)或尿闭。随着患者少尿或无尿时间的持续延 长，体内将出现血清肌酐( Scr)、血尿素氮(BUN)升高、水电解质紊乱及代谢性酸中毒 等表现，称之为急性肾功能衰竭(acute renal failure)或肾功能不全。 引起少尿与无尿的原因常见于：①肾缺血和各种外源性动植物中毒可发生肾小管上皮 细胞损伤和坏死，使近曲小管对钠的重吸收减少．以及肾小球滤过率降低。②重症感染， 如脓毒症、肾综合征出血热等合并低血压或休克时，由于肾血流量减少，均易导致急性肾 小管坏死，肾小球滤过率降低。③各种原因引起的血管内溶血，释放出来的血红蛋白以及 创伤时产生的肌红蛋向，均通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。也可阻 塞管腔，引起少尿或无尿。④各种原因引起的自身免疫性疾病，如各种急进性肾小球肾 炎、SIE所致的肾炎综合征、恶性肾硬化、急性肾小管坏死及急性肾小管间质炎症、动脉 粥样硬化、肾动脉栓塞或血栓形成所致的肾小球和肾小管功能损害，以及肾结石、肾肿瘤 等引起尿路梗阻的各种因素，均可导致的尿路梗阻致使双侧肾盂积水，严重时可引起少尿 或无尿。休克、创伤、挤压伤等因素引起的急性肾功能衰竭，其主要原因在于发生缺血后 的再灌注。 二、临床特点及诊断 （一）临床表现 1．先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状12—24小时后即开始出现少 尿或尤尿。 2．消化系统 伴有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。 3．呼吸系统 呼吸深而快，常有气促，甚至发生Kussmaul呼吸。易合并感染·尤以 呼吸道感染常坫。 4．循环系统 血压不同程度升高，重者可发生高血压脑病。发生心包炎时，左胸剧 烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至发生心脏压塞。晚期可出现心脏扩大、各种心律失常和 心力衰竭等。 5．血液系统 绝大多数患者出现贫血，一般为正常形态、正色索性贫血，且随着肾 功能减邋而加剧。发生贫血的原因主要与肾脏分泌促红细胞生成索( EPO)减少，血中存 -在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质（铁和叶酸）缺乏、维发感染等 有关。 6．神经系统 头昏、烦躁不安，严蘑者可m现意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵 挛等，思维不集中、失眠或嗜睡、周围神经病变，自主神经症状等亦较多见。 7．皮肤表现 患者面色萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。顽固 性皮肤瘙痒常见，与尿素及钙盐沉着等有关。 8．性腺功能障碍 慢性肾功能衰竭的患者肾寨一血管紧张索、泌乳素及胃泌索分泌过 多，促甲状腺素、睾丸索、皮质醇较正常偏低。可出现甲状腺、性腺功能低下，男性可出 现性欲缺乏和阳瘘，女性可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等激素的作 用时间可延长。 9．代谢异常 慢性肾功能衰竭的患者呈负氮平衡。必需氨基酸水平较低，空腹血糖 正常或偏低，糖耐最常有减退。甘油三酯水平常有升高，极低及低密度脂蛋白增多等。 （二）实验室检查 1．尿液检查 尿比重、尿细胞学检蠢对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。 一般情况下，肾前性少尿或无尿比重增高，急性肾小管坏死尿比重一般低于1.014。尿中 禽大量病理成分提示为肾性少尿。尿钠定量 30mmol／L．尿蛋白定性阳性(+～_ 不等)。尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型、红白细胞等。 2．肾功能检查 血尿素氰和肌酐升高。血尿素氮／血肌酐≤10是重要诊断指标。此 外，尿液中尿素／血尿素15（正常尿中尿素200—600mmol/24h，尿／血尿素之比20）． 尿肌酐／血肌酐≤10也有诊断意义。尿及血生化检查对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊 断意义。 3．血液 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。可有高血钾、低血 钠、高血镁、高血磷、低血钙等，二氧化碳结合力亦降低。 4．滤过钠排泄分数( FENa)测定 该法对病因诊断有一定意义。其值1者为急性 肾小管坏死，见于非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值1者，为肾前性氯质血症 及急性肾小球肾炎。 5．中心静脉压测定 对鉴别肾前性与急性肾小管坏死有意义，而且对指导治疗亦有 作用。 6．纯水清除率测定 该法有助于早期诊断。 纯水清除率一尿量（1小时）／(