基层医院肛瘘防止失禁或狭窄的手术技巧.docVIP

基层医院肛瘘防止失禁或狭窄的手术技巧 　　【摘 要】：对于肛瘘的治疗，临床上通常采用中西医结合的方法进行，即对肛瘘局麻下将管道破开，隔日冲洗，低位瘘一般十天左右愈合。对于高位肛瘘可行挂线治疗，一般二十天左右痊愈。这种方法病人痛苦小，简便、易护理，符合患者实际。 　　【关键词】：肛瘘；失禁；狭窄；手术技巧 　　我院自2009年1月-2013年12期间收治肛瘘患者10例，均为男性，年龄在22―70岁之间，病程2月-3年，所有患者术后均无并发症发生。为此，结合我院多年临床经验，将肛瘘术防止失禁和狭窄的手术体会和技巧汇报如下： 　　一、低位瘘者的手术技巧 　　对于低位肛瘘我们采用切开治疗。最关键的问题即是如何防止失禁或狭窄。因为肛瘘手术的成功不能单一而论，对于彻底治愈，防止失禁或狭窄情况的发生，需要医生有一定的手术技巧。 　　根据患者肛门开放伤口进行术前准备，截取石位，局麻或按无痛麻醉法，待麻药生效后，采用常规消毒肛周及肛瘘，自瘘管外口送入球头探针或用球头探针自肛门内口往外口传出。沿探针走向将瘘管切开、使瘘管基部完全暴露，用双氧水、碘伏清洗，电刀电凝基底部，切开旷置时创面要呈外大内小的喇叭形，以利引流，防止粘连及分泌物潴留。术毕肛门内放置马应龙痔疮栓2粒。 　　二、高位瘘患者的手术技巧 　　高位瘘切开若括约肌损伤较多，则易造成患者肛门控便失禁或不完全失禁，为避免这一情况，即需采用挂线勒开术。简言之，即用球头探针后头系线，线的另一端系上橡皮筋，用探针将皮筋带入瘘管，皮筋两头分别从肛瘘的内口和外口扯出，将两头扎一块，扎紧。其目的是让瘘管两侧肌纤维组织发生慢性炎性坏死，在此过程中，致使两端产生瘢痕粘连，进而使括约肌的收缩功能得到保护[1]。 　　1.具体操作方法及经验： 　　待高位肛瘘内口与外口相互贯通之后，用电刀沿肛瘘走向向皮肤切开，将两端的橡皮筋拉紧，同时用血管钳夹住，采用7双号丝线在钳下扎紧。术后根据肛门开放伤口进行护理换药。通常是每隔2-3天，进行一次紧线操作。一般情况下，患者最多不会超过10天即可脱线。注意，患者脱线时，医生应注意观察皮筋是否有完整的鼻，若是有未扎紧的鼻或皮筋断开，则表明肛瘘组织未勒开完全，即表示手术不成功，需要重新进行挂线。值得注意的是，挂线十分讲究经验和技巧，切不可生搬硬套，千篇一律，比如，并非是肛瘘管道有多长就要扎多长，若患者肛瘘长度10cm，医者则可在距肛缘5cm处打一小孔，保证探针可以穿出来即可，而挂线只需挂距肛缘这部分即可，剩余部分自行闭合即可痊愈。此方法不但可以使患者痊愈时间有效缩短，而且大大降减少了创伤面，有效缓解了患者痛苦。再比如，若患者肛瘘的内口较深，则可采用双股皮筋进行结扎，如此可加大力度使肛瘘勒开。临床治疗上，采用挂线术治疗，若医生经验不足，或者技巧方面欠缺，则容易发生皮筋不脱落的情况，这会使患者无法痊愈，其原因即皮筋虽然扎了，但医生忽视了紧线的步骤[2]。尤其是对高位瘘患者，必须谨记的切口要超过距肛缘5cm，否则极易造成假性愈合，即表面修复良好，但底部仍是空洞状态，需要重新进行手术，掌握了此种切口技巧，这种让患者再度进行一次手术的痛苦完全是可以避免的。 　　2.手术技巧要点： 　　（1）为有效防止术后肛门失禁和狭窄，大出血等继发症的发生，在锐性切开肛瘘内外口间皮层后，应用橡皮筋将瘘管两端收紧，被结扎的肌组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连，肌不会收缩过多且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流瘘管，排除瘘道内的渗液。 　　（2）手术成功的关键是探查到原发内口，要有足够耐心，手术中我们运用指检、直视观察、探针探查等多种探查内口的技巧，准确判断内口的位置。检验是否找到了原发内口的办法即在探针穿出内口时无出血，证明是原发内口，若见鲜血流出，多不是原发内口[3]。总之，应保证探针要从原发内口穿出。 　　（3）在切开内外口间皮肤时，若皮下短距离瘘管，不必切开内外口间皮肤，只需直接拉紧皮筋结扎即可。若皮下瘘管较长，外口皮肤应切至肛窦处，避免将皮肤嵌入造成紧线时剧烈疼痛。 　　（4）切除管壁时，若患者是低位瘘，在无需切除部分管壁，直接挂线；若患者是高位长管瘘，则行断管挂线术；若为感染性瘘，则须切除部分管壁，并清除瘢痕，将外口扩大，以便引流。 　　（5）一般拉紧皮筋的松紧度，以7-10天左右自然掉落为佳，通常拉长2cm即可，若是过紧，则患者术后疼痛明显，而切割过快则失去了挂线的意义。若10天后还不脱落，说明结扎皮筋的丝线较松，需要再紧一次。 　　（6）术后换药时，其主要目的即保持患者伤口引流通畅，用止血钳或者镊子分离创口，适当填充凡士林纱条，进而确保伤口由基底逐渐向上生长，防止桥型