第四节超声检查..docVIP

第四节　超声检查 　　一、普通超检查 　　（一）普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求 　　1.超声检查申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。 　　（1）病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。 　　（2）临床诊断?写出有关的主要诊断名称及种类。 　　（3）检查部位及目的要具体写出需检查的脏器及部位，如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等，避免笼统地写“上腹部”。检查目的亦须明确，如肿瘤、脓肿、结石等。 　　2.超声检查报告单由检查者填写，内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。 　　检查结果有阳性发现时，须具体描写： 　　（1）检查部位，探头切面 　　（2）病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。 　　（3）病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。 　　（4）必要时画示意图，并探明探头所在的体表位置。 　　（5）诊断尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。 　　检查阴性，报告可以从简。 　　（二）超声检查申请单、报告单举例 　　X线片号　　?收费 全费√部分 　　超声号?超声检查申请单　　　　　门诊号 　　心电图号　住院号 姓名 赵军 性别 男 年龄 28岁 医检医院 本院科别 普外 病区 床号 工作单位职别　　住址　　　　?电话　　　　　?邮政编码 　　简要病史　右上腹痛伴发热。反复发作2年余，加剧2天。 　　体检　右上腹压痛、轻度肌Ⅱ，莫菲征阳性。 　　检验　WBC 12.4×109/L N91%，L9% 　　X线片检查 　　放射性核素检查 　　临床诊断　慢性胆囊炎，急性发作 　　检查部位及目的?肝、胆（请注意胆道情况） 申请医师?张少珊 （下联复印后送申请科纳入病案） 　　（续上页） 超声检查（1992-10-12）结果?急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿 　　　　　　超声检查报告单 超声号　住院号　　　门诊号　　 姓名 赵军 性别 男 年龄28岁 送检医院 本院科别 普外 病区 11 床号 2 　　仪器型号　日本Aloka-SSD630型　　　?检查日期1992年10月12日 　　检查结果 　　胆　左侧卧位，肋下纵切。见胆囊增大达88×33cm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达11mm）且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。 　　与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。 　　诊断　急性胆囊类 胆囊穿孔，并肝脓肿 检查者 贾珍铭 　　　　　 　　二、血管彩色多普勒检查 （一）血管彩色多普勒检查申请单内容及书写要求 1.除按常规超声检查申请单内容及书写要求填写外，尚需注明： （1）如为手术患者，须记明手术方式。 （2）体征：血管杂音。 2.血管彩色多曾勒检查报告单内容及书写要求 除按常规超声报告单内容填写患姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期及检查者外，尚须填写身高、体重、血压、心率、记录Vmax（m/s）血管最大峰值流速（米/秒）、Vmin(m/s)最小峰值流速（米/秒）、Tmax(m/s)峰值时间平均流速（米/秒）、PI搏动指数、RI阻力指数、S/D收缩期峰值/舒张期峰值、TAV（m/s）时间平均流速（米/秒），D（mm）血管直径（毫米）、Q（ml/min）血流量（毫升/分）。 超声所见病变部位的情况，包括血肿形成的液性暗区的大小范围、光带情况亦须记明。 超声提示 ?根据检查所见记明病变种类、性质、大小程度。 （二）血管彩色多曾勒检查申请单、报告单举例 　　X线片号?收费 全费√部分 　　超声号　　　　?超声检查申请单　门诊号 　　心电图号　住院号 214063 姓名 曹光辉 性别 男 年龄 26岁 医检医院本院 科别 泌尿 病区 肾移植 床号 15 工作单位及职务　?地址　　　　　 电话　　　　　邮政编码 申请日期1992年9月22日 　　简要病史 　　系慢性肾炎尿毒症患者，肾移植术后2周，一般情况尚好，体温正常，肾功能恢复正常，每日尿量在2000ml左右，移植肾区无局限性隆起，无触痛，质软。 　　检验 　　X线 　　同位素 　　临床诊断　肾移植术后 　　检查部位及目的?移植肾血管彩色多普勒检查 申请医师　朱文华 （下联复印