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* 医疗保险基金 的组成 综合医疗保险(深户、非深户) (门诊、住院） 基本医疗保险基金 地方补充医疗保险基金 生育医疗保险基金 住院医疗保险(非深户) 深户\非深户 深户\非深户 医疗保险基金的缴费基数 : 1 、综合医疗保险: 上报个人月工资 60%月均工资≤缴费工资≤300%月均工资 2 、住院医疗保险: 月均工资 月均工资：本市上年度城镇职工月平均工资, 2012年数据为:4595元 个人帐户+统筹基金(大病统筹、社区门诊统筹、调剂金) 统筹基金 统筹基金 基本付90%, 地方补充付80%, 其它个人自付 大病门诊 统筹基金支付90% 门诊输血 检查及治疗由统筹基金支付80% 门诊大型设备待遇 个人70%, 统筹基金支付30% 社康中心门诊待遇 个人10%, 统筹基金支付90% 医保目录内诊疗及药品二类 用个人账户支付超出部份个人付现金 医保目录内 诊疗及药品一类 医保待遇-门诊(摘要) 最高不超60元/天 床位费 国产普及材料，90%基金记账进口材料，60%基金记账 特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料 退休人员: 95%其他人员: 90% 基本医疗保险大病统筹基金记账 医保目录内住院药品/基本医疗费用(一般医用材料) 医保待遇-住院(摘要) *以购买了综合医疗保险统计 6年≤ 连续参保,无上限支付 3年≤ 连续参保＜ 6年, 20 万 2年≤ 连续参保＜ 3年, 15 万 1年≤ 连续参保＜ 2年, 10 万 半年≤ 连续参保＜ 1年, 5 万 地方补充医疗保险：统筹基金付90%，个人付10%，设支付限额。 连续参保6年以上,年均工资 6 倍 3年≤ 连续参保＜ 6年,年均工资 5 倍 2年≤ 连续参保＜ 3年,年均工资 4 倍 1年≤ 连续参保＜ 2年,年均工资 3 倍 半年≤ 连续参保＜ 1年,年均工资 2 倍 连续参保＜ 半年,年均工资 1 倍 基本医疗保险：统筹基金付90%，个人付10%，设支付限额。 用个人账户支付,超出部份个人付现金(个人帐户不足以支付且发生的费用超过上年度年均工资的5%,由统筹基金付70% ,个人付30%, 70岁后统筹付80%. 报销额度 400元 关外医院 300元 三级医院 200元 二级医院 100元 市内一级医院及以下 无 起付线 以购买综合医疗保险举例, 成人部份 住院 门诊 　 深圳医保用药: 按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行 年度支付限额: (一)每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩, 最高为本市上年度在岗职工平均工资的6倍 举例--- 2013基本医疗保险最高限额=2012年均工资(月均数4595元×12个月) × 6倍=330,840元 (二)每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩,不设最高支付限额 重大疾病医保 使用及支付限额: - 慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗, 90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付; - 除此之外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付 - 属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付 门诊 属基本医疗保险目录范围的，90%计入基本医疗保险大病统筹基金; - 超过基本医疗统筹基金最高支付限额的, 由地方补充医疗报销基金支付90%. 住院 ★门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定 案例一: 陈先生连续参保9个月，在2012年5月患了再生障碍性贫血，入住市三级医院，住院期间共花医疗费用30万，其中20万是属医保报销的医疗费用。社保可报多少？自付多少？ 基本医疗保险限额: 2012年均工资(月均数4595元×12个月) × 2倍=110,280元 医保报销: 200,000元 – 起付线300元 X 基金支付90% = 179,730元 *按支付限额110,280元报销 医保报销: 160,280元 地方补充医疗保险限额: 满半年不满一年5万元 超出基本医疗限额的部份(179,730元 - 110,280元)=69,450元 69,450元 × 补充医疗支付90% =62,505元 *按支付限额50,000元报销 自付部份: 300,000元 – 160,280元 = 1