新生儿休克---程国强课件.ppt

新生儿休克定义 任何原因导致的真毛细血管网广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚，生命重要脏器的低灌注，是一种以微循环障碍为特征的危重综合症 新生儿休克的特点 病因复杂 临床病状不典型，早期症状不明显 等到血压降低时病情常不可逆 治疗效果不理想，病死率高 低血容量性休克 新生儿休克最主要的原因 全血，血浆，细胞外液的丢失均可导致 胎盘出血：胎盘破裂或前置胎盘 胎－母输血 胎－胎输血 颅内出血 腹腔内出血 大量肺出血 DIC或其它严重的凝血异常性疾病 血浆丢失：毛细血管漏出综合症 细胞外液丢失：脱水，不适当利尿 心源性休克 新生儿窒息 心肌收缩 毛细血管功能 三尖瓣返流 心肌功能不全 感染 代谢性异常 心肌病（IDMs） 流出道梗阻： 肺动脉、主动脉狭窄或闭索，主动脉瓣膜下狭窄 主动脉缩窄或离断，严重心律失常 流入道梗阻： 完全性肺静脉异位引流，三尖瓣闭锁，三房心 二尖瓣闭锁， 继发性流入道梗阻： 空气、静脉栓塞，气压伤导致的胸腔内压增加 再分配休克 败血症 细菌 病毒 再灌注 肠扭转 嵌顿性疝 填塞 气胸 乳糜胸 过渡通气 心包填塞 (Hydrops, central line) 休克的病理生理 低血容量休克 代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢 分布异常性休克： 开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲 脉，动静脉氧分压差减少 心源性休克： 代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化 心率增加、低血压、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要症状。 新生儿休克分期 完全代偿期 ? HR; ? 尿量; 血压无变化; 重要器官血流再分配（脑，心脏和肾上腺) 不完全代偿期 ? HR; ? 尿量; ? 血压; 器官血流量降低 组织低灌注，酸中毒 不可逆期 不可逆细胞损伤 早期诊断 早期治疗 是休克治疗的关键 评估 呼吸 代偿性休克 呼吸 (增快, 深大) 失代偿性休克 呼吸 (增加或减少) 循环功能不全症状 苍白 青紫 花纹 末梢冰凉 毛细血管充盈时间延长 血压 意识 尿量 窦性心动过速 快速循环呼吸功能评估 一般情况评估：颜色，精神状态，活动和肌张力 ABCs 评估 休克状态评估 不同休克的血流动力学变化 临床表现 早期表现： 精神萎靡 皮肤苍白 肢端发凉 心率增快 毛细血管再充盈时间延长 主要反应氧的输送不足和循环系统的代偿反应，不是单纯的心输出量不足，不能以血压是否降低来衡量休克有无 临床表现（续） 皮肤颜色苍白或青灰， 肢断发凉，上肢达肘部，下肢达膝部 再充盈时间延长，足跟部5s,前臂内侧3s 股动脉博动减弱或消失 心音低钝，心率160或100次/分 呼吸增快60次/分 反应低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌张力低下等 血压下降，脉压差变小 尿量减少 新生儿休克评分 需要考虑的问题 有无休克症状？ 测定血压的方法： 袖带宽？有创监测波形？ 尿量？ 有无窒息病史？ 分娩时母亲有无出血？ 脐带结扎时间？ 实验室检查 血常规＋分类：Hct？WBC？PLT？ 凝血全套：DIC？ 血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病 细菌培养 动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等 Kleihauer-Betke 试验： 影像学检查 胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？ 颅脑超声：颅内出血？ 心电图：心律失常？ 超声心动图：心肌功能？CHD？ 中心静脉压测定： 正常值；4-6mmHg 新生儿休克的治疗 病因治疗 扩容 纠酸 血管活性药物 呼吸支持 纠正其它影响心肌收缩功能的因素 治疗 快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：4mmHg,低血容量；6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：10ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物 必要