2015年8月4日（福田俊介）（5.3MB）-聖マリアンナ医科大学.ppt

考　察　１ 重症外傷?大量出血患者への輸血 ここ10年で輸血療法は大きな変革より少ない晶質液＋バランスのとれた早期輸血 　→輸血量の減少、炎症性合併症の減少、生存率の向上 The PROPPR trial 死亡率をPrimary end pointにし、輸血投与比を比較した初の多施設ランダム化試験 大量輸血が予想される680症例に1:1:1 or 1:1:2の輸血を行い、24時間と30日における死亡率に有意差なし 1:1:1群でより多くの患者が止血を達成し、出血死を減らし、安全性が保たれた 考　察　２ PROMMTTの結果より 早期のより多い血漿?血小板輸血（規定の輸血比ではない）→6時間後生存率向上 PROPPR trial:一定の割合で早期輸血の効果を評価 　→急速な出血患者への早期（病着数分以内）の1:1:1輸血を支持 1:1:1輸血の合併症 炎症性合併症の懸念 （例：ARDS、MOF、感染、VTE、敗血症）→2群に有意差なし 本研究では近年の他の研究よりMOF(5%)、ARDS(14%)発生率は低値→早期の輸血搬入（中央値：8分）　24時間以内の晶質液使用の制限に起因(中央値：6.3-6.6L) 1:1:1の輸血を用いた数分以内の早期輸血→止血達成の数↑、合併症増加なく、24時間以内の出血関連死減少 考　察　３ 検査結果に基づく輸血の影響 介入後に検査結果に則った標準治療あり1:1:2群で検査結果に基づき血漿と血小板の補正→1:1:1群の輸血累積比に接近 介入後の補正が、24時間後と30日後の死亡率や補助outcomeの有意差を検出するのを妨げたかも。 考　察　４ 最も初期の出血死は2-3時間以内に生じる。出血死までの時間（中央値） PROMMTT：2.3時間 PROPPR：2.3時間 FDPは phase 3 prothrombin complex concentrate trialの止血のend pointを4時間以内へ変更。 外傷出血に関する介入研究が3時間でのend pointを含むという近年のFDAの推奨を支持 考　察　5 本研究でFDAは出血死のPrimary end pointとして24時間後、30日後のみ承認 しかし、出血に関連するほとんどのoutcomeは早期に起こった。（ランダム化の2-3時間以内） そのため、2群間で死亡率が近似24時間後と30日後での影響が減少 過去のランダム化蘇生研究と一貫性 考　察　６ 本研究の強み 過去の研究のlimitationに対応ランダム割付なし、出血が落ち着いてからの登録生存バイアス?選択バイアス、小さいサンプル数 インフォームドコンセントから例外的な条件重症出血患者は即座に登録10分以内に輸血が入手可能 重度出血?重度外傷?ショック患者を迅速に登録（中央値が19Uを越える輸血） 24時間フォローアップは完全に遂行。30日フォローアップでは4症例のみ失われた 考　察：Limitation ① 検出力の問題 24時間後で10％の差を95％の検出力で検出30日後で12%の差を92%の検出力で検出するサンプル数設定。 比較群(1:1:2)で観察された死亡率は予想よりも低値1:1:1群で観察された死亡率は予想と同様→1:1:1群の24時間後死亡率(12.4%)で4.2%の差を90%の検出力で　 　　　検出するには2968症例が必要 考　察：Limitation ② 血漿と血小板輸血の効果を独立して評価できない 少なくとも1U～3Uの輸血がランダム化前に投与 初期輸血としてランダム化した輸血製剤を使えず 臨床医はコンテナの開封後に盲検されない→患者ケアを変えざるを得ない 考　察：Limitation ③ 生存不可能な脳損傷の患者を除外不可能24時間後死亡：23%、30日後死亡：38％→外傷性脳損傷と関連 確定診断がなされる前に迅速な登録→出血と外傷性脳損傷での死亡が競合する問題 1:1:1群で出血死の低い割合＋安全性に有意差なし臨床医は1:1:1比の輸血プロトコルを考慮して初期輸血開始安定後に検査結果を元にした輸血すべき 結　語 重症外傷及び大量出血患者において、血漿?血小板?赤血球を1:1:1比で早期に投与することは1:1:2比に比べ、24時間30日の死亡率に有意差を認めなかった しかし、1:1:1群においてより止血を達成した患者が多く、24時間での出血による死亡が少なかった。1:1:1群で血漿?血小板の輸血は増えていたが、2群間で安全性に有意差は認めなかった 今後の方針 本研究の今までの背景 早期の