【案例一】飞机发生碰擦后起飞.pptVIP

山航PPT标准模板_淡雅蓝 ---设计单位：党群工作部 信息管理部 四月安全主题 沟通管理 【案例一】飞机发生碰擦后起飞 2011年5月27日，瑞安航空（Ryanair）的一架波音737-800和美国航空（American Airlines）的一架波音767-300发生地面擦碰后照原计划起飞。擦碰后，瑞安航空波音737右舷翼出现了划痕，美国航空波音767外侧左水平尾翼出现了很深的划痕。飞行员并不清楚当时的真实状况，不确定是否发生了擦碰，未意识到问题的严重性。 【原因分析】 调查员认为：由于“客舱乘务员和飞行员沟通不畅”让飞行员未能有效识别情况的严重性做出继续起飞的决定。 第*页 【案例一】飞机发生碰擦后起飞 【情景回顾一】 “乘客用西班牙语向乘务组报告飞机发生了擦碰，因此乘务员很难理解他们究竟想表达什么，一位乘客用英语告诉乘务员一些乘客认为飞机擦碰了其他飞机。” 【乘务员处置】 乘务组在向飞行员转诉乘客的报告时“仿佛并不清楚她报告的信息的意义”，她在表述时表现出“犹豫不决”，似乎她并不清楚是否应该“打扰”飞行员报告这一消息。 第*页 【案例一】飞机发生碰擦后起飞 【情景回顾二】 乘务员报告前，瑞安航空的两位飞行员已经认为两架飞机 的间距较小，机长停止了波音737的滑行离开座位检查两架 飞机的距离，再一次和副驾驶确认两架飞机不会发生擦碰。 【机组处置】 “瑞安航空的飞行员认为只有一位乘客看到了擦碰，后来她才知晓好几名乘客看到了。她表示如果早点被告知好几名乘客看到了擦碰，可能会中断起飞。” 第*页 【案例一】飞机发生碰擦后起飞 这一消息被转诉给飞行员时，乘务组只响铃一次，事实上，响铃三次才会被视作紧急情况，此外，机长“并没有从乘务员的话音中感到情况紧急”。 【公司举措】 瑞安航空明确规定客舱乘务员不可以假定飞行员已经知道了飞机的严重问题。 调查员还是建议瑞安航空重新对机组沟通的训练进行评估 第*页 【案例一】飞机发生碰擦后起飞 飞机发生碰擦后的处置： 首先要立刻通知机长。 由机务进行检查并测量划痕尺寸，对照手册标准，如若超过起飞标准则需进行修复后方可放行。 第*页 【案例一】飞机发生碰擦后起飞 飞机发生碰擦后对飞行的影响： 不同部位的划痕损伤将会给飞行带来不同程度的影响，会对飞机的姿态、稳定性、操纵配平等带来影响。 第*页 【案例二】不合时宜的沟通 某航班起飞前在地面滑行期间，乘务长两次呼叫驾驶舱，要求协助处理客舱问题，影响到了机组起飞前的工作程序的操作。 【原因分析】 时机不易的沟通会干扰、打断机组的工作，会导致对方的工作出现遗忘、省略、重复、逆转的情况，会分散工作注意力。 第*页 【案例二】不合时宜的沟通 【情景回顾】 乘务员向旅客播放视频安全演示，客舱视频显示故障，放不下来。 该机型的设备重启电源位于驾驶舱内。乘务长打来电话要求重启服务电源。机组重启电源后，显示屏依然没有放下。乘务长又一次打电话到驾驶舱，可此情况并未改变。 平飞后，机长把乘务长请进驾驶舱，问道“不停的打电话，不知道我们那个时候很忙吗?”乘务长回答“显示屏放不下来，安全演示就没法看。” 第*页 【案例二】不合时宜的沟通 【存在的问题】 乘务长在打断机长工作前应先观察其状况，判断“应否打扰”； 乘务长对视频故障没有积极想办法解决，当视频故障时，应果断选择人工演示； 乘务长对于飞行关键阶段概念不清晰，不能明确哪些是不允许在关键阶段打扰驾驶舱的。 第*页 【案例二】不合时宜的沟通 飞行的关键阶段有哪些要求？ 地面滑行、起飞、着陆及低于10000英尺（3000米）时的飞行为飞行关键阶段。 在飞行关键阶段，乘务员不得从事可能分散飞行机组成员工作精力，或者可能干扰飞行机组成员正确完成工作的活动，机长也不得允许其从事此种活动。乘务员不得进入驾驶舱或与驾驶舱进行联络,但机长要求时除外。 第*页 【案例三】沟通不利引发的空难 1990年1月25日21：34，阿维安卡航空公司52航班燃油耗尽,发生坠毁空难，机上共73名工作人员和旅客遇难。 【原因分析】 调查表明，这场悲剧的原因完全由于沟通障碍，即燃料状况这一简单信息，既没有被清楚的表述，也没有被充分接收所引起的。 第*页 【案例三】沟通不利引发的空难 【情景回顾】 当晚7：40,该航班飞行到距离新泽西海岸上空37000英尺的高空，飞机上的燃料足够维持近两小时的航程。正常情况下，飞机半小时后就可以降落在纽约肯尼迪机场。 晚8时整，机场航管人员通知52航班飞机，由于严重的交通问题，他们必须在空中盘旋待命。 晚8