2009 ATA 分化型甲癌指南解读-David Cooper-中文课件.ppt

甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南（ ATA修订版） David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南专家组主席 甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版 证据等级 专家意见在该指南中所占的百分比 分化型甲状腺癌的外科手术治疗患者 1 40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节 活检：符合甲状腺乳头状癌 针对这位病人应该如何选择手术方式 ? 是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫术? 甲状腺癌中央区颈清扫术语及手术分类的共识 治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分期 N1a). 预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移（临床分期 N0). 两者的区别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。 预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。 分化型甲状腺癌的外科手术方式 旧版 建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。 推荐级别A 新版 建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径 1厘米 、低风险、 单病灶且无头颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳头状癌可能已经足够。 推荐级别A 分化型甲状腺癌的甲状腺全切术Hay I Surgery 2008 乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率Bilimoria et al. Ann Surg 2007 乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率Bilimoria et al. Ann Surg 2007 乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率Bilimoria et al. Ann Surg 2007 分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫 旧版 建议27 对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑中央区 （VI区）颈淋巴清扫术。 不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术，可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。 推荐级别 B 分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫 新版 建议27 对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗性中央区颈淋巴结清扫术（ VI区 ）的同时应行甲状腺全切术，以全面清除病灶。 推荐级别 B 建议27b 对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌，特别对晚期原发肿瘤 (T3 或 T4期)，可选择预防性中央区颈淋巴结清扫（同侧或双侧）术。对于体积小、非侵袭性、 临床上不伴淋巴结转移的乳头状甲状腺癌和大多数滤泡癌，可选择单纯甲状腺全切或近全切术，而不进行预防性中央颈淋巴清扫术。推荐级别 B 乳头状甲状腺癌中进行预防性中央区颈淋巴清扫术 优势 中央区淋巴结转移率高 （高达 50%） 中央区淋巴结转移更常出现Tg水平不升高(Sywak et al. 2006) 缺点 与减少复发率或增加生存率无明确的关联 永久甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤的比率增加 罕见并发症： 出血、乳糜漏、 气管损伤、 气胸 乳头状甲状腺癌（PTC）的淋巴结清扫Bardet et al. Eur J Endocrinol 2008 PTC患者545人 1组: 无清扫 2:组：双侧、 2,3,4,6区清扫 3组:其他清扫方式 伴或不伴中央区颈淋巴清扫的术式的手术并发症情况 Fritze and Doherty 2010 残余组织放射性碘消融患者 2 19岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节 活检为“可疑乳头状甲状腺癌” 行甲状腺全切术，单病灶为1.4 厘米滤泡型乳头状癌 是否应该接受放射性碘消融残余组织？ 残余组织放射性碘消融 旧版 建议32 放射性碘消融推荐使用于以下患者：III 和 IV 期 (AJCC 第6版; 表2)患者，全部45 岁以下的II 期患者及大多数45岁或以上的II 期患者，部分I期患者，特别是多灶病变、淋巴结转移、侵犯甲状腺外组织、侵犯血管和/或更具侵袭性的组织学改变。 推荐级别 B 残余组织放射性碘消融 新版 建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米（无论是否伴有其他风险） 建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率