基本医保培训教材课件.ppt

基本医疗保险讲座教案 享受医保待遇原则：按时足额缴纳保险 当月缴费 次月享受 当月没有缴费 次月停止享受 基本医疗保险内容概要 定点医药机构：定点医院/定点零售药店 持卡就医：门诊/住院/购药 基本医疗主要内容：基本保障/广泛覆盖/费用分担 逐步建立、形成多层次医疗保障体系，如公务员医疗补助办法、补充医疗保险制度，单位和个人建立职工互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。 三大目录 基本医疗费用：符合“三个目录”范围的医疗费用 三个目录： 《广东省基本医疗保险药品目录》(甲类/乙类） 《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》 《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施及支付标准》 *基本保障/广泛覆盖/费用分担 统帐结合：基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合 统筹基金 为参保人提供 横向互助共济 大病医 疗费（住院、门特） 记帐结算 个人帐户 为参保人建立 纵向积累 门(急）诊 基本医疗费 POS机刷卡划扣 分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。 *基本保障/广泛覆盖/费用分担 住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段） 起付标准 基本医疗保险共付段 重大疾病基金补助 （1） （2） （3） 个人医疗 统筹与个人分担， 共付分担 分2小段 帐户或 统筹按规定比例 （0-10万 10万-15万） 现金支付 支付，最高限额为 不用申请 124080元(2005年度) 基本保障/广泛覆盖/费用分担 个人医疗帐户管理 （一）医保卡管理 领取卡（卡上资料：正面/反面） 重制卡（操作办法/期间医保待遇） 卡保管（遗失/损坏/忘记密码处理） 卡继续使用（变动单位/领取失业保险金等） 小结：核对资料很重要，持卡就医要记紧。 （二）个人医疗帐户 政策规定——个人所有/利息结转使用/基本医疗/不提现/不挪用 支付范围： 案例： 某参保人，今年30岁，2005年4月份参保，缴费基数2000元，当月其个人医疗帐户划入资金是多少？ 答：1、100元基础金（首次注个人医疗帐户时划入） 2、个人缴费的全部2%：2000x2%=40 3、 年龄段比例划入的：2000x1%=20 5月份个人医疗帐户资金=1+2+3=160元 注： 个人医疗帐户资金划入方式:每月12日前划款。 例:5月份--160 元/6月份--60元/7月份--60元/8月--60元/9月--60元 个人医疗帐户利息计算：当年筹集的，按当年活期存款利率计息；上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。 如何查询(电话/网站/服务厅/柜员机) 医保管理系统( 银行管理系统(农行95599/商光行95595) 省劳动保障电话咨询热线12333 支取条件 异地就医/出国定居/医保转移/参保人去世 小结：明范围 ，懂查询，及时修正 （三）异地就医 申办对象:(同一异地居住半年以上) 退休异地安置、异地居住，派驻境内异地工作 申办手续: (3家医院) 对照条件/办好手续/待遇保障 改选或补选异地定点医疗机构 注销手续 异地就医注意要项: 1.个人医疗帐户金额发给本人用于支付门诊; 2.选定医院住院医疗费用先个人垫付,出院之日起1个月内由参保单位向市医保中心申请零星医疗费报销。 3.异地人员就医时，选定医院尽量按基本医疗保险药品目录、治疗项目、治疗服务设施及标准的范围进行治疗，控制好自费幅度。 就医管理 提示：持本人有效医保卡/在定点医药机构就医或购药配药/享受基本医保待遇 （一）定点零售药店购药或配药 购药（非处方） 配药（持处方） 注意：非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付 （二）门（急）诊 1、就医流程 持卡挂号 诊室就医 刷卡(现金)结算 检查治疗取药 2、操作要点 持本人医保卡挂号就医,领医保专用处方 处方用药量规定 ( 3天/7天/30天) 持处方外配药 刷卡结算(余额不足,现金支付) 小结：方便就医