肺癌临床筛查操作要点.doc

肺癌临床筛查操作要点 由于肺癌早期症状轻微，大部分患者在就诊时已属中晚期，因而造成了大量的术后转移和复发。临床研究表明，早期肺癌患者综合治疗后，5年生存率可达60％～90％，故提高肺癌患者生存率的关键在于早发现、早诊断、早治疗。因此，自20世纪60年代以来，国内外一直尝试着通过筛查来实现肺癌早期诊断，从而降低肺癌病死率。但2011年以前多项大规模的临床研究都没有提供筛查能降低肺癌病死率的依据（疾病死亡率的明显下降被公认为是筛查能否作为标准医疗服务项目采用的必不可少的依据。因为疾病死亡率不被各种偏倚因素所影响，可作为判断筛查措施是否有效的最终结果），直至NLST研究结果的公布，才把肺癌筛查提上日程，2012的NCCN指南也首次把肺癌筛查写入指南。以下就肺癌筛查操作要点作一扼要叙述。 一、筛查的人群 （一）肺癌的危险因素 1、吸烟 吸烟是公认的肺癌最重要的危险因素，超过80％的肺癌患者有吸烟史[1]。吸烟者肺癌的发生率是非吸烟者的10倍[2]，并随吸烟量和吸烟时间的增加而增高[3]。尽管女性吸烟率相对较低，但研究表明，女性吸烟者患肺癌的风险是男性的1．9倍[4]。戒烟5年后肺癌的发病风险下降，其下降程度与吸烟量呈负相关，与戒烟时间呈正相关[5-6]；但戒烟后10～15年的人群其肺癌发病率仍然偏高，表明烟草的影响具有长期效应。因此已戒烟，但≤15年者仍属于肺癌的危险人群。 关于被动吸烟（俗称“二手烟”）与肺癌关系的报道始于1981年，之后多项研究都提示了被动吸烟会增加不吸烟患者患肺癌的风险。但因为两者之间的联系较弱，且中间的可变因素多，NCCN指南并未把被动吸烟作为一个独立的危险因素。 2、职业和环境有害因素的暴露 8种被认定为肺癌的致癌物质包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油烟[7-10]。职业或家居环境中氡的暴露也被认为与肺癌有关。 3、癌症病史或家族肺癌病史 既往有癌症病史的患者发生新的原发肿瘤的风险增加，如小细胞肺癌的幸存者，发生新的原发肿瘤（特别是非小细胞肺癌）的风险提高了3.5倍[11]。特别是对于之前接受过胸部放疗或烷化剂治疗而且继续吸烟的肿瘤幸存者，患肺癌的风险增加。 有多项研究已经证实：即使在调整了年龄、性别、吸烟的因素后，直系亲属患有肺癌的人群中，患肺癌的风险仍然升高[12-13]。家族中有多个成员患肺癌或年轻时就患肺癌的人群，患肺癌的风险更高。 4、肺部疾病史 有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者患肺癌的风险升高，尽管其中的联系可能与吸烟有很大关系。但是在调整之后发现肺癌与COPD的关系不能完全归咎于吸烟，在不吸烟患者中，COPD患者占了肺癌患者的10%[14]，提示COPD是肺癌的其中一个危险因素。被认为是肺癌危险因素的肺部疾病还包括肺纤维化[15-16]。 （二）筛查的人群 1、高危人群 年龄在55-74岁且无症状吸烟者，吸烟指数大于30包年（计算的方法为每天吸烟的包数*吸烟的年数）或戒烟年数小于15年。此类患者是肺癌筛查的目标人群（1类证据）。 年龄大于50岁且无症状吸烟者，吸烟指数大于20包年加上除被动吸烟外的一个危险因素，此类高危人群也是肺癌筛查的人群（2B类证据）。 2、中危人群 中危人群指年龄大于50岁且无症状吸烟者，吸烟指数大于20包年或者加上被动吸烟这个因素，而没有其他的危险因素的人群。此类人群并不推荐进行肺癌的临床筛查。（2A类证据）。 3、低危人群 低危人群指年龄小于50岁，吸烟指数小于20包年的人群，此类人群也不推荐进行肺癌的临床筛查。（2A类证据）。 二、筛查的方法 肺癌确诊依赖于肺组织学或痰脱落细胞学检查。肺癌诊断经历了20世纪五六十年代胸部X线、痰脱落细胞学检查，20世纪70年代中后期各种纤维支气管镜、胸腔镜、纵隔镜等介入诊断，20世纪90年代低剂量螺旋CT（LDCT）的发展历程。与此相应，肺癌的筛查手段主要包括：X线胸片+痰细胞学；低剂量螺旋CT及追踪；分子生物技术—血、痰生物标志物；呼出气挥发性有机复合物监测等诊断技术。21世纪初，正电子发射体层扫描（PET）的问世，大大提高了肺癌早期诊断、分期及良恶性结节鉴别的准确性。PET检查或许是肺癌甚至是全身实体肿瘤最好的早期诊断方法，但要想用于筛查，还有待经济的发展。 作为肺癌常规筛查的要求：在出现症状之前查出癌症；检查不伴有明显的创伤和不良反应（ 并发症少）；在随访过程中干预治疗可降低癌症病死率；实施方便，费用合理。作为肺癌主要诊断手段的支气管镜检查，并不适合用于筛查；而荧光纤维支气管镜检查，尽管对诊断早期中央型肺癌灵敏度高，但特异性仅33%，同样不适于肺癌筛查。因此，目前实际开展的肺癌