高级气道管理及呼吸衰竭(严).doc

高级气道管理及呼吸衰竭 (技能训练)教案、(第二天上午分组) 核心知识和技能 讨论各种类型供氧设备以及演示何时及如何使用各种设备。 讨论气管插管的指征及喉镜的使用，包括确定气管插管位置的方法。 讨论自涨势复苏气囊及麻醉气囊的优缺点。 演示气管插管并练习在模型上插管、Sellick手法。 认识气管插管的副作用。 确定使用PEEP的适应症。 描述在需要高级气道支持的患儿使用经鼻停留胃管的指征及使用方法。 讨论儿童气管切开的适应症、禁忌症，以及技术要求。 讲课内容（以小课互动式教学为主，时间为1小时，包括操作练习） 供氧设备 ——鼻导管（FiO2 24%~） ——简单面罩（24~40%） ——部分再呼吸面罩（75~80%） ——非再呼吸面罩（90~95%） ——温秋里面罩（28~51%） 口/鼻咽通气：用途/大小 气管插管 ——指征 ——器材 喉镜片、导管 ——大小 2y，age/4+4 ——深度 2y，age/2+12 or 导管号数X3 ——方法 ——Sellick手法 ——位置确定 EtCO2 ——固定 通气囊 PEEP使用 经鼻停留胃管及指征 张力性气胸、减压术 环甲膜切开术、穿刺术 二、呼吸衰竭(第二天下午分组) 核心知识及技能 认识呼吸窘迫和呼吸衰竭病人呼吸聚停前的表现。 列举上呼吸道梗阻的症状及特征。 认识儿童呼吸窘迫或衰竭处理的一般方法。 掌握呼吸衰竭或窘迫患儿在氧疗及机械通气后病情急剧恶化或改善不明显的可能原因（DOPE）。` 掌握气管插管技术及怎样证实气管导管在气管内。 病例 肺炎/肺间质疾病 病人情况： 男，3岁，因呼吸窘迫叫诊家中，发现躺在床上，呼吸困难。 注：患儿在杂物间找到，明显动用了一旧苏打瓶的液体，其母认为瓶中含有患儿父亲用过的清洁剂。 评估和发现： 外观：嗜睡状，明显呼吸窘迫伴呻吟，房间有汽油味 气道和呼吸：a. 气道开放 b. 呼吸浅快，中度三凹征，无罗音 c. 无喘鸣音，呼气时间不延长 d. 呼吸规则，44/min e. 口周发绀 f. 低流量吸氧，SaO2 82% 循环：a. HR160/min b. CRT 2秒 c. 口周和手足发绀 d. bp120/86 e. 外周和中心动脉搏动增强 可接受的处理： 立即处理： 进行快速心肺评估 打求救电话 用合适的面罩高流量吸氧 放置心电、血氧监护 再评估： 无好转，缺氧明显 三凹征加重伴呻吟增加 非再呼吸面罩SaO2 80% 反应差 进一步处理 辅助通气，可能需两人配合以得到适当的通气和氧合 建立静脉通路 准备插管，考虑带套囊管的使用 增加难度:用4.5mm无囊管、插管后正压通气，效果不佳，有明显漏气。 ——确认导管位置安全正确 ——操作者应当认识到有更高气道压力和PEEP设备的需要 ——如果无套囊管，使用压迫环状软骨方法封闭气道减少气漏 讨论要点： 复习间质性肺炎的症状与体征：呼吸增快、呼吸做工增加、需要吸氧、呻吟。要求学生解释呻吟的意义（试图维持气道正压） 注意：患儿现场情况是碳氢化合物吸入导致的严重弥漫性间质性肺部损害（急性呼吸窘迫综合症），讨论该情况下使用PEEP维持足够氧合的需要。 注意高流量氧可明显改善较轻患者窘迫和缺氧症状。 讨论退热药的应用：由于严重呼吸窘迫可能需要插管，插管前应避免口服用药；免疫缺陷或血小板减少患者应避免直肠给药。 应该指出，降低患者体温有利于改善病情，因为可降低代谢需求，从而减轻呼吸窘迫。 注意静脉给液体有助于补充不显性失水。发热患儿Bounding脉搏提示败血症存在，如灌注差需要给一组液体扩容。 不可接受： 未用常规措施 未看出呼吸窘迫征象和立即呼吸支持或干预的需要 未用高流量系统供氧 在供氧前未试图建立静脉通路 试图给对更少无创干预有反应的肺炎患者插管 没有再次确认气管导管放置位置 没有预见插管后ARDS病人需高气道压和PEEP 下气道梗阻 病人情况： 院前EMS 男，6岁，哮喘，使用沙丁胺醇不能控制，吸入激素后无效 注：用以下资料回答病史问题 患儿哮喘控制差主要由于他的家庭对其医疗保健的抱怨 他常耽误上学，已因呼衰在ICU住院3次 家庭成员吸烟 无异物吸入及发热史 近来常有上呼吸道症状 评估与发现： 外观：苍白，烦躁焦虑，端坐，眼睁大，呼吸费力 气道和呼吸： 三凹征明显 发声正常，但一次讲2~3个词 用力、延长的呼气努力 RR 40~50/min 双侧呼吸音对称，远端气流差，较少喘鸣音 面罩供氧，5L/min，SaO2 92%，说话不连续 循环： HR 150/min 桡动脉搏动容量不规则，但节律规则，吸气时波动消失 皮肤凉 CRT 4秒