医疗安全相关文书的设计原则.docVIP

北京大学医学部医院管理处 李 岩 写在课前的话 医疗纠纷已经成为中国社会的一个热点问题。针对在医疗纠纷诉讼中已经实施的新规则和医疗文书在医疗纠纷诉讼中的重要作用,提出在医疗文书的书写过程中要做到全面、真实、及时地反映医疗行为过程中的实际情况,从而尽可能地减少医疗纠纷的发生。而如何设计医疗安全相关文书，就成了焦点。 一、医疗文书在管理中的地位 医疗文书的重要地位主要体现在以下几个方面：第一，医疗文书是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据；第二，体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证；第三，病历是医疗技术鉴定或司法鉴定的主要依据；第四，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，需要医疗机构提供病历；第五，医疗文书是患者安全管理持续改进的依据和可追溯信息。 二、医疗文书组成 医疗文书是指在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊、住院病历；各类医疗证明（出院、病情、诊断、死亡、残疾、健康、出生证明等）；各类检验报告（病原微生物检测、临床生化等）；各类辅助检查报告（放射学、 CT 、同位素、血气分析报告等）；病理学报告、会诊报告等；处方及药房记录；各类知情同意书、授权书等等。 三、现行法律对医疗告知 / 同意的规定 现行法律对医疗告知 / 同意的规定：《医院工作制度》卫生部（ 1982 年）；《中华人民共和国民法通则》第 4 条、 98 条；《医疗机构管理条例》第 33 条；《医疗机构管理条例实施细则》第 62 条；《中华人民共 和国执业 医师法》第 26 条；《临床输血技术规范》第 6 条；《人类辅助生殖技术管理办法》第 14 条；《医疗事故处理条例》第 11 条；《病历书写基本规范》第 11 条。 四、医疗安全相关文书管理内容 （一）医疗文书常见种类 1 ．检查申请单 2 ．临床记录单 3 ．告知同意书 （二）医疗文书常见项目 1 ．一般信息 2 ．医疗服务信息 3 ．实施沟通信息（承诺、签字、日期） 图为输血申请单和病理检查报告单 图为介入性超声检查与治疗同意书 医疗文书常见的种类不包括（） 窗体顶端 B. 检查申请单 C. 临床记录单 D. 告知同意书 窗体底端 解析：医疗文书常见种类包括检查申请单、临床记录单、告知同意书。医疗服务信息属于医疗文书的常见项目。（A错） 结合你以前对患者权利的理解，谈谈对医疗安全相关文书中告知同意书等沟通材料的设计原则的认识 五、医疗安全相关文书设计原则 （一）体现维护病人权益 1 ．确定病人的行为能力 无民事行为能力人是指小于 10 岁者，不能辨认自己行为的精神病人，昏迷的病人。 限制民事行为能力人是指 10-18 岁者，不能完全辨认自己行为的精神病人，痴呆症患者。 2 ．确定患方签字者的合法性 ①患者本人：具有完全民事能力； ②法定代理人（或委托人） 未成年人的法定代理人为父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、关系密切的其他近亲属、朋友。 精神病人法定代理人为配偶、父母、成年子女、其他近亲属。 近亲属包括兄、弟、姐、妹；祖父母、外祖父母；孙子女、外孙子女。 3 ．确定医方签字者合法性 符合依法执业要求，符合行业管理要求。 4 ．医护人员职业角色和责任 履行法律赋予公民的权力；完成患者本人和授权人对医疗服务需求；维护病人健康、尊严、隐私，注意交谈技巧；促进整个社会群体的健康水平和社会发展。 5 ．履行知情同意职责的体现 表达出高风险医疗活动的利弊；诊治手段特殊性（试验性、新技术等）；可能发生的各种意外情况（当前有记载）；各种体内植入耗材告知（各种异物）；对技术难度告知；语言准确、通俗、简明。 （二）体现维护医务人员自身权力 1 ．正确评估学科的学术地位 学科的领先程度与病人期望值成正相关，疑难、重症病人、伦理要求。 2 ．严格执行有关法律和操作规范 国家承认的教科书、国家或行业指定的指南和操作规程；严格履行新技术新业务应用的有关程序；文献报道信息谨慎对待，尤其治疗方式。 3 ．客观、真实、准确、及时、完整、严谨 4 ．目前与医疗文书书写相关的法律法规 《中华人民共和国执业医师法》 3 条；《医疗事故处理条例》 7 条；《医疗机构病历管理规定》 2 条；《 处方管理办法》 1 条；《关于民事诉讼证据的若干规定》等。 （三）体现“以人为本”的服务理念 1 ．医疗安全为基点 2 ．强调“生物 - 社会 - 心理”一体化 新技术探索；去除病灶、缓解痛苦；提高生活质量；改善健康状况。 3 ．体现沟通有效性 4 ．言简意赅、通俗易懂，不引起歧义 （四）体现提供服务的科学依据（技术指南） 1 ．对诊治风险告知应有科学依