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抗菌药物的合理应用 一、抗菌药物的临床药动学 1. 抗菌药物的体内过程 (1)吸收:吸收程度和吸收速率各不相同 ①许多抗菌药吸收不完全或吸收很差，不能达到有效血药浓度。如：青霉素大多可被胃酸破坏，口服青霉素或氨苄青霉素后分别吸收10-25%和30-50%；头孢类大多数品种口服吸收也很少，氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B吸收亦少。 ②吸收迅速且完全的：氯霉素、复方SMZ-TMP、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、甲硝唑及某些喹诺酮类，如氧氟、培氟、洛美等，均可吸收80-90%以上。 ③吸收差，生物利用度低者，如诺氟沙星、磷霉素钙盐不宜用于全身感染，但可用于肠道感染或单纯性尿路感染。 (2)分布：在血流丰富的组织中浓度高。 血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等在脑膜炎时浓度可达同期血浓的50-100%；苯唑西林、红霉素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B及头孢唑林钠等第一代头孢类在脑脊液中浓度即使在炎症时仍不能达到有效浓度。 骨组织中：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类浓度较高。 前列腺组织中：碱性脂溶性药物易进入，如红霉素等大环内酯类、磺胺药、TMP、喹诺酮类及四环素类浓度较高。 蛋白结合率80%时，显著影响组织器官中血药浓度水平，进而影响疗效。 (3)代谢： 未转化直接经肾或其它器官清除的：氨基糖苷类及大部分头孢类。 (4)排泄： 尿药浓度可达血浓十至数十倍者：氨基糖苷类、青霉素类和多数头孢类。 尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。 胆汁中药物浓度可达血浓数倍至数十倍者：红霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮钠、头孢曲松钠。 胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。 有肝肠循环的：四环素、红霉素、利福平等在粪便中排除较多。 受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。 2. 有效组织体液浓度与药敏试验 制定抗菌药给药方案的依据： ①抗菌药MIC与血药浓度的关系 一般，抗菌药组织体液浓度常为血浓度的1/2～1/10，为使感染灶内药物浓度达到有效抑菌水平，血药浓度应为MIC的2～10倍。 各种抗菌药常规应用时血药浓度范围一定，而对细菌的MIC各不相同，要根据药敏试验结果选用相应的药物。 ②结合药动学指标提高疗效 时间依赖性：抗菌效果取决于血药浓度超过MIC的时间，如β－内酰胺类，青霉素与丙磺舒合用延长其在体内的时间。 浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度，如氨基糖苷类。有研究指出：Cmax/MIC8～10时可获得90%有效率。 3. 抗菌药的TDM (1)药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：氨基糖苷类，包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替卡星等；万古霉素。 (2)新生儿期使用氯霉素。 (3)肾功能减退患者使用SMZ、甲氧苄啶、氟胞嘧啶时。 (4)某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度或浓度过高可能产生毒性反应者：如测定青霉素在脑脊液中的浓度。 二、抗菌药物临床应用的基本原则 1. 重视和加强病原学检查，严格掌握适应证 灵活运用血、尿、痰培养+药敏试验 2. 熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应 3. 根据患者的病生理及免疫状态等合理用药 涉及特殊人群用药。 4.抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况 (1)预防性应用约占总用量的30-40%，而有明确指征者仅限于少数情况： ①预防用药有一定效果的情况： a.预防风湿热复发：用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素预防链球菌感染。 b.预防感染性心内膜炎的发生：风湿性心脏病和先天性心脏病患者在进行口腔手术或泌尿系统手术前应用青霉素预防感染性心内膜炎。 c.预防流脑：春秋季多见，是化脓性脑膜炎，可用磺胺预防。 d.气性坏疽的预防：闭塞性脉管炎需截肢手术时，用青霉素G预防产气荚膜杆菌引起的气性坏疽。 e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大对抗厌氧菌和需氧菌感染。 ②预防用药可能有效的情况： a.烧伤患者败血症的预防：采用抗绿脓杆菌的抗生素。 b.对新生儿感染的预防 c.预防尿路感染：可用奈啶酸，特别是女性肾盂肾炎。 d.老慢气的预防 ③不宜预防用药的情况： 病毒感染、心衰、休克、昏迷、血液病等。 (2)皮肤及黏膜等局部应用抗菌药物应尽量避免，因易引起过敏反应和耐药性。 (3)原因不明的发热，不宜轻易采用抗菌药。 (4)联合用药应有明确指征。 ①原因不明的严重感染； ②单种抗菌药不能控制的混合感染； ③