骨关节化脓性感染.ppt

骨关节化脓性感染 化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis） 概 述 定义：骨组织的化脓性感染，涉及骨膜、松质骨、密质骨和骨髓。 感染途径（1）血源性（血源性骨髓炎）；（2）直接蔓延（外来性骨髓炎）；（3）创伤后，如开放性骨折合并感染，骨科手术后感染，称创伤后骨髓炎。 一、急性血源性骨髓炎 病因 1）致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌最常见， 乙型链球菌第二，其他的细菌有嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌等。 2）原发灶（皮肤、黏膜感染，如疖、痈、扁桃腺炎、中耳炎等） 血源性播散 3）好发于儿童长骨干骺端①该处血流缓慢，细菌容易在此停滞；②儿童骺板附近的终末动脉与毛细血管迂曲呈襻状，血流丰富、缓慢；③该处位于关节附近，易受外伤，可能成为诱因。 病 理 病理特点：骨质破坏与死骨形成，后期有新骨形成，即骨性包壳。 干骺端菌栓——阻塞小血管——骨坏死——充血、渗出、白细胞浸润——脓肿形成并逐渐扩大——骨髓腔内压增高——脓液经哈佛管达骨膜下——骨膜下脓肿——穿破骨膜——深部脓肿——窦道；脓液可进入关节，儿童骺板有屏障作用，成人骺板融合，但小儿股骨头骺板在关节内，可直接穿透干骺端进入关节内，形成化脓性关节炎。 死骨形成 皮质骨的营养：外1/3——骨膜下血管网；内2/3——骨髓内滋养血管分支 死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收或被吞噬细胞清除，经窦道排除；大块死骨难以吸收或排除，长期存留体内，与死腔、窦道、包壳、炎性肉芽组织一起成为慢性骨髓炎的病理基础。 包壳的形成 诊断要点 临床表现： 1）好发年龄：儿童；好发部位：胫骨上端、股骨远端最常见，其次为肱骨、髂骨； 2）起病急，有寒战、高热，390以上； 3）患处剧痛，不愿活动肢体，但当脓肿突破骨膜形成软组织脓肿，疼痛反而减轻； 4）干骺端深压痛； 5）早期肿胀不明显，数天后局部出现水肿，说明形成骨膜下脓肿； 6）可发生病理性骨折。 急性骨髓炎的自然病程可以维持3-4周，脓肿穿破骨膜，疼痛缓解，体温渐下降，脓肿穿破皮肤形成窦道，转入慢性阶段 辅助检查 1）白细胞计数增高，多在10×109/L以上，中性粒细胞可占90%以上； 2）血培养可呈阳性结果，并非每次均阳性； 3）分层穿刺：穿刺液做细菌培养及药敏试验； ORTHOPEDICS 4）X线检查：14天内常无异常，之后可出现干骺端骨膜反应、骨质稀疏——散在的虫蚀样破坏、皮质骨变薄——死骨形成（密度增高、与周围骨组织游离、无骨小梁结构）； 5）CT检查：可提前发现骨膜下脓肿； 6）核素骨显影：发病后48小时可有阳性结果：干骺端核素浓集，但不能定性。 急性化脓性骨髓炎早期X线检查无异常 核素骨显影 层状骨膜反应 治 疗 早诊断、早治疗，使病变在急性期治愈，防止其转变成慢性骨髓炎。 ㈠抗生素应用：早期、联合、大剂量，根据细菌培养及药物敏感试验调整药物。发病5天内应用抗生素多可控制炎症。其结果有4种： 1）X线片改变之前全身局部症状消失——最好结果； 2）X线片改变之后全身局部症状消失——骨脓肿已被控制，有可能被吸收。前2种情况不需手术，但抗生素须连续应用至少3周； 3）全身症状消退，但局部症状加重——抗生素不能消灭脓肿，须手术引流； 4）全身及局部症状均不能消退——说明： ①致病菌耐药； ②有骨脓肿形成； ③产生迁徙性脓肿。手术引流。 ㈡手术治疗 1）目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 手术宜早，抗生素治疗48-72小时仍不能控制局部症状时即应手术。 2）手术方法：钻孔引流或开窗引流。伤口闭合方法：①闭式灌洗引流，3周，或体温下降，连续3次细菌培养阴性后拔管。②单纯闭式引流。③伤口不缝，5-10天后延迟缝合。 勿用探针探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔 ㈢全身辅助治疗：降温、补液、少量多次输血等 ㈣局部辅助治疗：制动（皮牵引、石膏托），其作用有：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。 慢性血源性骨髓炎 急性变慢性原因（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变而来；（2）低毒性细菌感染。 病理：死骨、窦道、死腔、脓液、包壳，皮肤鳞状上皮癌，淀粉样变，多种细菌混合感染（金葡菌混合A型或非A型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌）。 临床表现： 静止阶段无症状 肢体增粗、变形 皮肤菲薄色暗，慢性溃疡 反复急性发作：红、肿、热、痛，体温升高 窦道反复开放、流脓、死骨 肌肉挛缩、关节畸形 皮肤癌变 儿童骨骼生长发育异常 偶有病理骨折 放射学改变：骨骼增粗、变形，表面粗糙不平，骨质破坏、密度不均，有死腔、死骨，骨膜反应 死骨的X线表现：孤立的骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙 治疗：以手术治疗为主，原则：清