护理教学查房教案..doc

护理教学查房教案 查房科室 呼吸科 患者床号 C7 患者姓名 徐马崽 住院号 1034837 主持人 黄秀萍 主查人 刘璐 查房时间 2016年8月25日 参加人员 呼吸科全体护理人员 查房主题 多浆膜腔积液患者的护理查房 查房目的 通过对1例多浆膜腔积液患者的病因、发病机制、临床表现、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力。 教学目标 了解多浆膜腔积液的概念。 熟悉：多浆膜腔积液的知识要点，胸腔引流术后护理要点。 掌握：多浆膜腔积液的发病诱因、临床表现、特殊辅助检查、治疗用药、置管术后要点及健康指导相关知识。 一、病史/护理评估汇报 现病史 患者徐马崽，男，75岁，因“咳嗽咳痰20余天，胸闷，气急10余天。”于2016年8月18日入院。患者自诉20余天前受凉后出现咳嗽咳痰，痰量不多，多为少量白色粘痰，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心呕吐，当时为重视，10余天前无明显诱因下出现胸闷气急，以活动后为主，夜间无法平卧，感腹胀、腹痛，伴头晕、乏力，症状逐渐加重，双下肢水肿明显。门诊查心脏彩超示心包积液，诊断考虑“心包积液”入我院心内科，予以相关对症治疗，效果不佳，出现呼吸急促、端坐呼吸，考虑“急性心包填塞、多器官功能障碍”后转ICU，予以“双侧胸腔闭式引流、心包积液穿刺引流、CRT、输血、输白蛋白”等对症治疗后，引流出大量淡黄色液体，胸闷、气急较明显好转，考虑“多浆膜腔积液，感染可能”出院后入我科，起病来，患者精神、食欲、睡眠较差，大小便正常、小便较少，双下肢无水肿。 既往史 疾病史：支气管炎，未正规治疗。 个人史：吸烟史50年，半包/天，饮酒10年每天2-3两。 家族史：否认家中其他成员有遗传性病史。 护理查体 T：36.2°C P:73次/分 R：29次/分BP：110/69mmHg。 。 辅助检查（阳性结果/重要阴性结果） ：8-11腹部彩超示：两侧胸腔积液，胆囊结石伴胆囊炎。胸片提示两肺感染。心脏彩超提示主动脉瓣退变并心包积液。 心理社会 评估 家庭经济情况可；患病后睡眠较差；情绪不稳定。 医疗诊断 多浆膜腔积液 肺部感染 主要治疗 改善通气：吸氧 予以抗炎静脉营养支持 胸腔及心包腔闭式引流 告知病情，必要时调整用药 护理诊断/ 问题 胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。 焦虑：与反复胸痛及担心疾病预后有关。 知识缺乏：缺乏疾病相关知识的信息来源。 二、病历讨论过程 主查护士(XXX)： 讨论问题1 根据患者病史及护理评估报告:：患者经过入院后治疗，目前情绪稳定，饮食、睡眠好，胸闷、胸痛明显缓解，BP120/65mmHg。 该患者目前还存在哪些护理问题？ 查房护士 (XXX)： 答问记录1 根据护理诊断的优先秩序，该患者还存在： “潜在并发症：心肌梗死”，应给予的护理措施如下：①密切观察病情变化，给予心电监护，加强巡视；②遵医嘱给予硝酸异山梨酯、曲美他嗪（万爽力）、富马酸比索洛尔（康忻）、波利维、氨氯地平（络活喜）等，可减轻冠状动脉痉挛、防止血栓形成；③避免各类诱发心肌梗死的诱因，如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激、情绪激动等；饮食方面要少食多餐，适当增加纤维素食物，保持大便通畅；④患者有焦虑情绪，导致情绪不稳定、睡眠不佳，可引起心绞痛发作。应与患者经常交谈，让其了解疾病的相关知识，缓解其负性的心理反应。 主查护士 (XXX) ： 讨论问题2 疾病相关理论知识复习： 什么是不稳定型心绞痛？ 心绞痛的主要临床表现？与心肌梗死的疼痛有何区别？ 查房护士 (XXX) ： 答问记录2 不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一个综合征。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量可诱发，休息时也可自发出现，病情呈进行性。 心绞痛是发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血引起。而心肌梗死是由冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更加剧烈。心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为：①部位：主要在胸骨体中断或上段之后，可波及心前区，界限不清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。②性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感，发作时患者常不自觉地停止原来的活动。③持续时间：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等。⑤缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。⑥体征：心绞痛发作时，患者面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高等。 主查护士(XXX)： 讨论问题3 不稳定型心绞痛容易发展为急性心肌梗死和