2017年临床医学理论《传染病学》重要考点之 病毒性肝炎.doc

2017年临床医学理论《传染病学》重要考点之 病毒性肝炎 　 病毒性肝炎(viral hepatitis)是《传染病学》中的重要知识，也是考生需要认真复习的一部分。 病毒性肝炎(viral hepatitis) 　　概述： 　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。 　　一、病原学： 　　1. HAV：无包膜，基因组为单股RNA，能感染人的血清型仅一个，对外界抵抗力较强，但对福尔马林、氯等消毒剂及紫外线敏感。 　　2. HBV： 　　感染者血清中存在三种形式的颗粒——1)大球形颗粒：又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，含环状双股DNA、HBsAg、DNA聚合酶、核心蛋白2)小球形颗粒3)丝状或核状颗粒。后二者仅由HBsAg构成。血清中一般以2)最多，1)最少 。 　　HBV基因组中有四个开放读框(ORF)分别位于长链。其中S区编码前S1蛋白(PreS1)，前S2蛋白(PreS2)及HBsAg;C区由前C基因和C基因组成，前C基因编码HBeAg，C基因编码HBcAg;P区最长，编码逆转录酶/DNA聚合酶、RNA酶H等多种功能蛋白以参与HBV的复制;X区编码X蛋白，即HBxAg,可能反式激活多种调控基因，参与原发性肝细胞癌的发生。 　　注意： HBV基因组易突变，S基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的乙型肝炎，前C区变异可引起HBeAg阴性、抗HBe阳性的乙型肝炎，C区突变可致抗HBc阴性的乙型肝炎，P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。结果：影响血清学指标的检测，疫苗接种失败，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC的发生等。 　　HBV抵抗力很强，对0.2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。 　　3.HCV： 　　对有机溶剂敏感。基因组为单股正链RNA，编码区由5‘端依次为核心蛋白区(C)，包膜蛋白区(E1， E2/NS1)，非结构蛋白区(NS2，NS3，NS4，NS5)。其具有显著的异质性，E2/NS1区的变异度最大，此区含有两个高变区(HVR1/HVR2)。 　　同一病例存在准种特性(Quasispecies)，即体内的HCV是由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成，在群体中有优势株和非优势株。 　　4.HDV：是一种缺陷病毒，复制需要HBV辅佐，以提供HBsAg作为外壳。基因组为单股负链RNA。HDVAg为唯一抗原成分，仅有一个血清型。 　　5.HEV：无包膜，基因组为单股正链RNA，在碱性条件下稳定。 　　6.其他：GBV—C/HGV，TTV等。 　　二、流行病学 　　三、发病机制与病理改变： 　　(一)发病机制： 　　1. 甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。 　　2. 乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异： 　　(1) 机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者 　　(2) 机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过 　　(3) 机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎 　　(4) 机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎 　　3. 丙肝： 　　肝细胞损伤机制 (1)HCV直接杀伤作用 (2)宿主免疫因素 　　(3) 自身免疫 (4)细胞凋亡 　　HCV感染慢性化的机制 (1)HCV的高度变异性 (2)HCV对肝外细胞的泛嗜性 　　(3)HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染 　　4.丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。 　　5.戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。 　　(二)病理改变： 　　1.基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+ T淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱) 　　2.各临床型肝炎的病理特点： 　　(1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。 　　(2)慢