第八章康复医学诊疗工作常规.pptVIP

病历的格式与内容 一般情况 病史 主诉 现病史 既往史 体格检查 实验室检查 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划） 一般情况 姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 职业 婚姻情况 文化程度 入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史可靠性 家庭住址 工作单位 主诉 患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。 主诉 症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍 现病史 时间 原因 主要症状与功能障碍的描述 程度与影响 治疗与康复经过 功能障碍的影响程度 Ⅰ级 完全不能自理 Ⅱ级 部分不能自理 1、需他人辅助 2、需他人从旁协助 3、要使用假肢器具辅助 Ⅲ级 完全自理 既往史 平素健康状况、体质情况 生长发育情况 传染病史、过敏史、手术史、外伤史 系统回顾 个人史 包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。 家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。 心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。 另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 体格检查 生命体征(T、P、R、Bp) 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况） 皮肤粘膜、淋巴结 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） 颈部（抵抗、甲状腺） 胸部 心、肺 腹部 肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢 体格检查 应包括临床体格检查的全部内容 ，重 点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统 神经系统检查 语言、认知、精神、情绪 颅神经 反射（浅反射、深反射、病理反） 感觉（浅感觉、深感觉） 肌张力 肌力 肌围度 功能评定 根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ： 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定； 骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。 诊断 包括临床诊断和功能诊断 ： 临床诊断：应根据临床各专科疾病的诊断依据作出。 功能诊断：一般包括残损、残疾和残障等水平的内容，目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称。 康复诊疗计划 根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在有临床病症的应作相应的医疗处理，主要还是针对康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。 治疗处方 （二）治疗处方的内容 第二节 康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规(1) 1．治疗室内保持安静、整洁，各项物品应有固定位置，冬季室温应保持在19～20℃。 2．开始治疗前应做好一切准备工作，包括整理治疗床、机器、用具、药品准备等。 3．仔细阅读医嘱，了解病情，如有疑问及时找医师商量。 4．治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输出旋钮是否处于零位，输出导线有无破损。 5．向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项。 6．治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治疗 第二节 康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规(2) 7．治疗时工作人员不得离开治疗室，并经常询问患者感觉，观察仪器工作状况。 8．治疗时应严格执行医嘱和操作规程。 9．根据医嘱要求定期复查，治疗结束前一次告诉患者复诊时间10．结束治疗按顺序关闭仪器，随即整理，保持整洁。 11. 治疗后详细记录治疗方法、剂量及反应，发现意外及时处理。 12. 体腔治疗应注意无菌操作，传染病员所用物品应隔离消毒 第二节 康复医学科工作常规 二、治疗室工作常规(3) 13. 小儿治疗注意事项： （1）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要时先 示范诱导。 （2）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。 （3）操作细致，注意患儿表情。 （4）小儿治疗剂量略小于成人。 14．患者治疗结束后，作好各种记录。 15．工作完毕、下班前，应关好仪器设备，切断电源，并注意关好门窗、水电等设施。 16．对各种仪器与设备、用品、药品应分工负责管理，定期检查、领取、更换、维修与保养、报废等 第二节 康复医学科工作常规 三、 治疗室安全规范(1) 1．理疗