4.1版电梯自检报告(定检-无机房)4.1版电梯自检报告(定检-无机房).doc

电梯维护保养自检报告 —无机房曳引驱动电梯 注 册 代 码 ： 使 用 单 位 ： 设备使用地点（场所） ： 自 检 日 期 ： 年 月 日 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯日常维护保养的年度保养检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及 1号修改单(国家质检总局2013年第191号公告)。 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结论”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结论”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结论”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应在“ 自检结果”栏中填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，没有测试数据要求的项目，“ 自检结果”栏可以空白。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容必须完整，不能出现空白未填现象。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 基本情况和技术参数 设备名称 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 使用单位组织机构代码 使用单位设备编号 持证安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型 安全钳形式 □滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 自 检 结 论 □自检合格 □自检不合格 维护保养人员（签字）： 质 检 员（签字）： 维护保养单位意见 同意自检结论 维护保养单位（盖章）： 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查使用状况记录日常维护保养记录 应急救援运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)电梯和管理的特种设备作业人员证管理 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 安全管理人员（签名）：