颈椎损伤病人的气管插管.ppt

* 目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小,但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用MILI的病人。 插管技术与颈椎损伤 * * 颈椎损伤病人的气管插管 * 颈椎损伤与气管插管 明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。 明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。 未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率10%。 * 颈椎解剖 上位颈椎: 环枢枕复合体 下位颈椎: C3-C7 第一颈椎左右合在一起 上与颅底相接的关节面 下与C2相合，下传重力 * ??Prevertebral soft tissue? ??Vertebral column? ??Spinal canal? ???Spinous process * 脊髓可利用空间(space available for the spinal cord, SAC) 脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移： 正常约20mm，C1水平最宽。SAC减少14mm以上?脊髓压迫。 正常颈椎前后移位＜2.7 mm。颈椎水平移位＞3.5 mm 或＞20% 椎体宽度，颈椎不稳定。 正常相邻椎体间夹角11°。 麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。 * 全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察 置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微 提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角。 插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不变。 移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。 气管插管直接喉镜(Macintosh) * 清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。 * 颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.47mm； 颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.00mm； 头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。 脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。 单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。 呼吸道维持等对颈椎的影响 * 插管对颈椎产生的影响 经口气管插管：椎体4°～5°成角； 经鼻气管插管：椎体2.5°。 环状软骨加压：C1-2的移动不明显。 置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C1–2之间，以下椎体位移渐轻。 * 头颈正中立位，插入喉罩： C5及以上椎体前屈， 2 度，C2-5椎体向后移动1mm。 拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。 喉罩充气：C2-3受到压力→生椎体移位。 放置喉罩对颈椎的影响 * 光索/视频喉镜颈椎损伤 光索VS Macintosh 喉镜 颈椎移位减少57%。 GlideScope VS Macintosh 喉镜 C2-5颈椎移位减少50%。 插管时间相差不大 （光索14±9 s VS macintosh 16±7 seconds) (Anesth Analg 2005;101:910-5) * 经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学 各20例ASA手术病人, 手工固定（MILI）。 组A 经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。 组B 纤支镜经鼻插管,试3次。 结果 组A 组B 成功率 19/20 19/20 Time 20.8±23S 60.1±56s * 气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引导气管插管移位不大。 纤维支气管镜等插管对颈椎的影响 * 气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-line immobilization, ），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。 如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7 mm),如果采用MILI，则降至1.75mm（1–3 mm）。 颈椎损伤病人手工中立位固定（MILI） * 不用助手（MILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰10±5o，暴露会厌时头后仰15±6 o。 用助手MILI，头后仰分别下降4±5 o，和5±6o。 助手MILI：使喉镜视野变差。 手工中立位固定 * 硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。 颈部围脖→开口度下降→视野不佳。 硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→ 插管视野不佳。VS 手工中立位固定→ 视野改善I-II个grade。 喉或环状软骨加压有助