多脏器功能不全综合征..pptVIP

持续缓慢式血浆交换串联血液透析（CPEHD）疗法示意图 分子吸附再循环系统（MARS）  在高通量透析器的中空纤维内灌流患者血液，纤维外流动含有白蛋白的透析液，血液中蛋白结合毒素和水溶性小分子物质通过弥散原理转移到白蛋白透析液中，再利用活性碳和胆红素树脂吸附器清除白蛋白透析液中的蛋白结合毒素，利用普通透析器清除水溶性小分子物质，进而实现白蛋白透析液的再生循环。 大中分子毒素和小分子水溶性毒素同步得到清除 血液动力学稳定 不能补充凝血因子等必需物质，治疗费用昂贵。 分子吸附再循环系统（MARS）疗法示意图 血液净化和肾脏支持 代谢性废物的血液净化治疗 重建和维持内环境的稳定性 肾脏支持治疗原则 在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后 一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡 一种安全有效的治疗,应该是能够预防患者生理学损伤,不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗 ARF治疗的开始 治疗应该多积极? 治疗应该多早开始? 开始肾脏替代治疗的指针是什么? 疾病相关风险 治疗相关风险 我们是否有确切的标准及有力的依据? ARF治疗的危险因素 纠正内稳态失衡不充分 液体控制不充分和医源性低血容量 加重肾脏进一步的缺血损伤 延长无尿和ARF时间 促炎反应的增强 出血-血小板减少-低氧血症 血液净化和肾脏支持 肾脏替代及支持的指征 ARF伴有心血管功能衰竭、脑水肿、高分解代谢、ARDS、脓毒血症、挤压综合症、肿瘤溶解综合症、MODS 威胁生命的高钾、酸中毒、肺水肿 治疗方式选择 CRRT or IHD ? 连续性肾脏替代治疗(CRRT) 滤器生物相容性好 高通透性 缓慢持续地清除各种代谢产物和炎性产物 纠正水电解质酸碱平衡紊乱,达到机体内环境的平衡 维持循环系统的稳定 提供营养支持的空间 连续性肾脏替代治疗(CRRT) CVVH HV-CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HP CRRT和IHD对MODS预后的影响 CRRT组 IHD组 例数 101 92 年龄 42.2±19.3 31.2±6.6* APACHE Ⅱ评分 存活组 17.3±6.2 10.4±3.9* 死亡组 26.4±5.4 18.1±5.9 功能障碍器官数 2.24±0.2 1.66±0.2* 机械通气 ( % ) 33.33 18.47** 升压药 ( % ) 49.5 19.6** 平均动脉压(Kpa) 9.88±0.43 11.53 ±0.55* 存活率 ( % ) 59.4 64.1 肾脏支持治疗剂量 KT/V CAVH→1L/h CVVH→2-3L/h HVHF→4-6L/h UFR20-35ml/h/kg(传统剂量) UFR42.8ml/h/kg(大剂量) 高容量血液滤过(HVHF) 多高是高? 治疗计划如何? 何时、何种情况下应行HVHF? 可能的适应症是什么? 存在什么问题? 高容量血液滤过(HVHF) 一种相对年轻的技术 但在各种文献报道中已经有至少 10种不同的定义 高容量血液滤过(HVHF) 多高是高? 定义: 一种完全以对流为主的肾脏替代治疗模式,其液体置换量和超滤率大于目前的标准剂量 (目前的标准剂量是2L/h) 高容量血液滤过(HVHF) 生理学基础 体液因子参与了脓毒症休克/MODS的发病过程 血浆水置换(连续性血液滤过)在动物试验中被证明有效 加强的血浆水置换(高容量血液滤过)可能疗效更佳 高容量血液滤过(HVHF) 治疗计划 持续性高容量血液滤过(CHVHF) 3-6L/h持续24h 脉冲式高容量血液滤过(PHVHF) 6L /h持续6-8h 2L /h持续16-18h 脉冲式高容量血液滤过(PHVHF) 超高容量的治疗很难持续性4小时以上 高容量治疗几小时后溶质浓度已降至较低,再行高容量并无必要 后续标准剂量CVVH,使脉冲式高容量的效果得以保持 可随时改变治疗设置,并不会出现治疗后的反跳 高容量血液滤过(HVHF)可能