肾功能衰竭的营养治疗.docx

第四节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能在短期内急剧下降，导致氮质潴留、水和电解质紊乱、酸碱平衡失调的一种临床综合征。肾前性、肾性和肾后性因素均可引起急性肾功能衰竭。根据临床表现和病程进展，可分为少尿或无尿期、多尿期和恢复期三个阶段。　少尿或无尿期是急性肾功能衰竭的危急阶段，尿量迅速减少，甚至无尿，氮代谢产物排出减少，使血肌酐和尿素氮增高。水、电解质紊乱和酸碱失调主要表现为水过多、高钾血症和代谢性酸中毒，还可发生低钙血症、高磷血症、低钠血症、低氯血症、高镁血症等。高钾血症是急性肾衰发生死亡的主要原因之一。消化系统症状，如食欲减退、恶心呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等是急性肾功能衰竭的最早期表现。高血压、急性心衰、脑水肿以及肺部感染、尿路感染、消化道出血和多脏器功能衰竭等均是少尿或无尿期常见的表现。多脏器功能衰竭是少尿期常见死亡原因之一。多尿期尿量进行性增多，肾功能开始恢复，临床症状开始好转，血尿素氮和肌酐开始下降。存在高分解代谢的患者仍可出现血肌酐和尿素氮增高。持续多尿可发生低钾血症、脱水、低钠血症等。恢复期尿量开始恢复正常，血肌酐和尿素氮逐渐恢复正常，肾功能完全恢复约需1年左右的时间。由于此前的营养失调严重，组织蛋白大量消耗，患者常有消瘦、乏力、面色苍白、肌肉萎缩等表现。　 一、营养代谢特点　1. 能量与蛋白质 导致急性肾功能衰竭的各种因素使机体处于应激状态，患者血中儿茶酚胺、胰高糖素水平升高，蛋白水解酶活性增加，体内热能和蛋白质等营养素分解代谢加强，合成代谢减弱，常处于热能和氮的负平衡。热能消耗的增多，碳水化合物、脂肪、蛋白质分解的加速，患者出现消瘦、肌肉萎缩、低蛋白血症等营养不良的表现。急性肾功能衰竭患者每天蛋白质丢失可达150～200g，甚至更多，体内蛋白质分解的加剧和肾功能的损害，加速了氮代谢产物在体内的潴留，如尿素氮、肌酐等物质的血浆水平升高。　2. 水、电解质和酸碱平衡 少尿期排尿减少，水分聚积体内。体内物质代谢加速和酸性代谢产物的堆积，导致血pH值下降，出现代谢性酸中毒。少尿的同时伴随排钾减少，高钾血症是主要的电解质紊乱表现。组织破坏和蛋白质分解时释放出的钾离子、酸中毒时细胞内钾的外移以及饮食高钾、服用含钾或保钾的药物等，也都能导致高钾血症的发生。镁和钾都是细胞内主要的阳离子，二者浓度常同时上升。进人多尿期后，随着排尿量的增加，排钾也增加，又可能出现低钾血症。少尿期血磷轻度升高，若同时伴有明显酸中毒时，高磷血症较突出，酸中毒纠正后，血磷可有一定程度下降。低钙血症多继发于高磷血症。少尿期可出现低钠血症和低氯血症，两者多同时存在。低钠血症可由于饮水过多、液体中含钠较少以及Na-K-ATP酶活性降低而引起，此时细胞外钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内总体钠不少，为稀释性低钠血症。呕吐、腹泻、大面积烧伤等，可造成体内总体钠减少，引起缺钠性低钠血症。低钠血症、高钾血症和酸中毒均能增加镁离子对心肌的毒性二、营养治疗与饮食指导　1. 少尿期或无尿期　1)能量：少尿期或无尿期病人处于高分解代谢状态，为防止脂肪的过度动员和蛋白质的快速分解，应提供充足的能量。一般主张卧床休息时，每日能量摄入应维持在1000～1500kcal。能量来源以易于消化的碳水化合物为主。可供给麦淀粉、蔗糖、葡萄糖、蜂蜜、藕粉以及高糖食品，如冰淇淋等。对于无法口服的病人，应由静脉渠道输注葡萄糖以提供能量。脂肪也可作为能量来源少量的供给，但脂肪酸代谢对肾功能衰竭时肾功能的影响还不是很明确，有待于进一步研究。能量摄入不宜过高，过多摄入碳水化合物可导致CO2产生过多，特别是在肺功能受损时，CO2在体内潴留，可引起高碳酸血症。过多能量摄入还可造成脂肪肝。　2)蛋白质：少尿期或无尿期病人血浆尿素氮、肌酐水平升高，应严格限制蛋白质摄入量，蛋白质量控制在（0.3～0.5）g/（kg·d），发病初期可不给或仅给予含少量优质蛋白质的低蛋白饮食。食物宜选择含必需氨基酸丰富的牛奶、鸡蛋等。低蛋白饮食既可减少体内肾毒性氮代谢产物的产生和堆积，减轻中毒症状，又可防止肾小球毛细血管因血流增加而引起的血管内压升高，有减缓或阻止肾脏功能减退进程的作用。对于急性肾功能衰竭的病人，通过静脉途径给予大量的蛋白质并不能阻止体内蛋白质的分解，反而使体内堆积更多的肾毒性氮代谢产物，以致加重病情。对于规则进行血液透析的病人，蛋白质限制不必很严格，可给予蛋白质（1.0～1.2）g/（kg·d），其中优质蛋白质应占总量的50%以上。　3)矿物质：钾、钠、钙等矿物质的摄入量应根据病人血、尿化验结果而定。少尿期或无尿期常伴有高钾血症，应严格限制摄入含钾高的食物，如柑橘、香蕉、黄瓜、胡萝卜、油菜、菠菜、土豆、木耳、海带、紫菜、果汁、小米等，尽量选用含钾较低的食物，如苹果、鸭梨、西瓜、葡萄、冬瓜、茄子