股骨外侧髁冠状面骨折的手术治疗.doc

股骨外侧髁冠状面骨折的手术治疗 周海林 何小健 潘福根 郑奋 金冬泉 股骨外侧髁冠状面的骨折称Hoffa骨折，Hoffa于1902年首先命名。股骨外侧髁冠状面的骨折在AO分型中属于33B3型骨折，此类骨折发生率低，受伤机制不明，治疗方法存在争议。2007年1月至2009年12月，我院采用手术治疗股骨外侧髁冠状面骨折11例，疗效满意。 1临床资料 1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例；年龄43~62岁；平均47.6岁。左侧5例，右侧6例。致伤原因：交通伤6例，坠落伤3例，摔伤2例。按照letenneur分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例（Ⅱa型1例，Ⅱc型1例），Ⅲ4例。合并同侧桡骨远端骨折2例，同侧肩胛骨骨折和多发肋骨骨折各1例，11例患者均无血管、神经损伤。受伤至手术时间2～9d，平均4.2天。 1.2 手术方法 患者仰卧位，采用连续硬膜外阻滞麻醉，大腿上端使用消毒止血带。手术取膝关节前外侧入路，切口远端呈弧形止于胫骨Gerdy结节。切开皮肤、皮下组织、髌旁支持带，打开膝关节腔，将髌骨拉向内侧，并屈曲膝关节以充分暴露外侧髁的前后部。直视下通过撬拨和推顶骨块使骨折复位，用点式复位钳维持。随后根据骨块大小及骨折线走向，避开关节软骨面，用2～3根空心钉导针由前向后钻入将骨折块临时固定。C臂机透视证实骨折解剖复位后，按导针进入方向拧入2～3枚6.5mm空心螺钉固定。如骨折块较小显露不满意加行2枚克氏针交叉固定，本组2例。如骨折块较大又有明显骨质疏松单纯螺钉固定不稳时应加用髁支持钢板，本组3例。术后均长腿支具托固定。 1.3 术后处理 术后常规放置负压引流2d，使用抗生素3～5d。膝关节伸直位固定2周，期间行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。2周拆线后，患肢进行主动屈伸功能锻炼。术后6周，扶双拐患肢不负重行走。复查X线片示骨折愈合后逐渐弃双拐负重行走。 2 结果 所有患者均得到随访，随访时间8个月~3年（平均1.6年）。骨折全部愈合，平均愈合时间3.2个月。未见切口感染及骨坏死。所有病例短期内均未见创伤性关节炎改变。一例老年女性患者骨质疏松，支具外固定6周后功能锻炼不足，膝关节屈伸范围仅达80°根据letenneur标准进行分类评价。优7例，良3例，差1例。 3 讨论 3.1 骨折机制的探讨 股骨远端冠状面的骨折较为罕见，其确切的受伤机理尚不十分清楚。 综合本文病例和有关文献，股骨髁骨折多数是车祸及高处坠落等所致，为高能量损伤，而且外髁骨折是内髁骨折的2~3倍。股骨外髁骨折的机理主要有三点 ，①膝关节有一生理性外翻角度，于是负重时股骨外髁比内髁受的应力大，故在遭受坠落暴力时外髁更会受损；②在结构上外髁比内髁相对要弱；③在损伤过程中，尤其在坠落过程中，膝关节是由伸直位急剧地变成极度的屈曲位，同时胫骨上端前侧常先撞地或撞击到其他硬物，此时股骨髁后部受力最大，加上膝关节和外髁的解剖学特点，伤膝在受伤过程中常处于外翻，此时易导致股骨外髁的冠状面骨折。 3.2 诊断及分类的重要性 此类病员多为高能量暴力损伤，常伴有其他部位的损伤，急诊时由于处理更急的损伤而容易忽视对于股骨外髁骨折的诊治；有些即使作了膝关节检查，常因股骨髁前骨质尚完整和外髁骨折移位不明显，所以不易早期诊断为骨折；另外内外髁在正侧位X线片上，骨折线易受股骨髁部重叠遮挡，故X线片上也容易漏诊。术前明确骨折及类型情况，行CT检查、甚至三维重建图很有必要，有利于确定正确的治疗方案。 Hoffa骨折在AO分型中属于33B3型骨折，由于没有进一步细分，该分型对治疗及预后并无指导意义。Letenneur等根据骨折线的走行将外侧髁骨折分为三型：Ⅰ型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折。Ⅱ型：与髁基底部平行。Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折。其中Ⅱ型又分a、b、c三个亚型。理论上，I型和Ⅲ型骨折块有软组织附着，保留了一定的血供。Ⅱ型为完全关节内骨折，骨折块无软组织附着，血供较差，易引起骨折不愈合，但现有文献中，这类并发症并未出现，手术对骨折复位和内固定的要求更高。根据分类其手术入路、内固定方法、外固定长短与功能锻炼时间是有区别的。 3.3 早期功能锻炼和必要条件 人体关节一旦受损，如长期不动，容易发生粘连僵硬。膝关节骨折后不能早期功能锻炼，周围丰厚的肌肉，更易僵硬，使膝关节导致粘连强直。所以早期功能锻炼是膝关节功能恢复的重要手段。尽早进行股四头肌等长收缩功能锻炼，适时膝关节被动活动可以增加关节软骨细胞的新陈代谢，刺激关节软骨细胞增生,加速关节软骨和关节周围损伤的修复，有效防止粘连。有效可靠的内固定是早期功能锻炼的必要条件。Hoffa骨折属于关节内不稳定性骨折，治疗要求高，难度大，为了日后膝关节功能的恢复，手术应达到：①解剖复位、