肾盏憩室结石的微创外科治疗.docx

肾盏憩室结石的微创外科治疗钟 文 综述 曾国华 审校广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科(广州 510230)[摘 要] 肾盏憩室临床发病少见，合并结石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在肾盏憩室结石的外科治疗上比较麻烦，现代已经很少使用开放式手术，多采用微创外科方法治疗，主要包括体外震波碎石术、（微创）经皮肾镜取石术、逆行输尿管软镜碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。[关键词] 结石 肾结石 肾盏憩室 微创外科[中图分类号]R692. 4肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮,没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，文献中提到的名称较多,如肾盂源性囊肿、肾盂周围囊肿、肾盏扩张症等，但是最近大多数人主张以肾盏憩室(calyceal diverticulum)命名。肾盏憩室临床发病比较少见，在文献报道中，IVU片当中有2.1‰-4.5‰检出率[1]。肾盏憩室可能并发结石，有人报告结石的并发率为10%- 39%[2]。单纯性肾盏憩室多无明显的症状，在憩室较大或是憩室并发结石的时候可以出现腰痛、血尿、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。肾盏憩室结石患者症状轻或是无明显的泌尿系统感染，可以对症治疗，定期复查；但是如果出现明显的腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿，或是憩室结石较大以及乳钙，则需要外科治疗[3]。以前肾盏憩室结石多使用开放式手术，随着设备以及技术的改进，现在多采用微创外科治疗，主要包括体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL)、（微创）经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy PCNL、Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL)、逆行输尿管软镜(URS)碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。本文通过对相关文献的复习，对肾盏憩室结石的微创外科治疗方法做一综述。1.1体外震波碎石术二十世纪80年代，前西德Chaussy等人运用体外震波成功地粉碎了病人体内的结石。ESWL由于其无创伤、所需麻醉小、治疗方式简便，很快就成为治疗大部分肾结石的首选方法[4]。早期不少泌尿外科医生使用ESWL治疗有症状的肾盏憩室结石，但是各个学者所取得的效果差异较大。Psihramis[5](1987)对10例肾盏憩室结石患者进行ESWL治疗，结石完全排出的仅为2例(20％)，另外有3例(30％)患者排出50％以上的结石碎片，不过有70％的患者在ESWL治疗后症状好转。Streem[6](1992)等认为对于IVU片可以显示肾盏憩室通道的肾盏憩室结石患者，ESWL不仅无创伤而且无并发症发生，可以作为首选治疗方法，尤其是适合上中盏的憩室结石。他们选择憩室结石直径小于1.5cm，并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL治疗，结石的排净率为58％(1l例)，14例碎石前有腰痛的患者12例(86％)碎石后症状消失或是明显好转，9例碎石前合并感染者，治疗后6例(67％)仍存在反复感染。肾盏憩室结石ESWL治疗后结石清除率较低的原因主要在于肾盏憩室通道的狭窄。根据流体力学原理R=8ηl/лr4，结石所在的肾盏憩室的尿液的流出所受到的阻力R与憩室颈半径r的四次幂成反比，与颈长l成正比，憩室颈部越是细长则阻力越大，混有结石碎片的尿液越难排出。另外，其他影响ESWL治疗肾盏憩室结石成功率的因素有：(1)结石的大小。临床实验证实，ESWL后清除率与结石的大小呈负相关，随着结石直径的增加清除率也越低[4]。(2)肾盏憩室结石的组成。临床实验表明，对于胱氨酸、草酸钙结石，震波治疗效果差，难以将其击碎。肾盏憩室是一个无分泌功能的，又不具备收缩功能，容易并发结石以及感染。ESWL治疗肾盏憩室结石，虽然是创伤小、并发症少，但仅仅是击碎部分结石，而且还不能保证结石碎片的排出，尤为关键的一点是没有处肾盏理憩室囊腔，结石有可能会复发。因而，对于肾盏憩室结石的处理，还得寻求一种治疗方法能同时处理憩室囊腔。Hermida[7]认为ESWL不是治疗肾盏憩室结石的有效方法，而PCNL可以一步处理肾盏憩室以及结石。1.2（微创）经皮肾镜取石术1976年，Fernstrom和Johannson运用经皮肾穿刺建立的通道取石套石成功。近30年来，在PCNL的基础上人们进行很多新尝试,极大的拓宽了PCNL的使用。1998年Jackman[8]使用“mini-per”技术作为PCNL的拓展，2001年Lahme[9]也报道了Minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy(MPCNL)技术。由于MPCNL使用的通道在14F－16F，而不是传统PCNL的24F－3