船橋市庁舎等（自動販売機設置場所）-藤岡市.doc

受付番号 平成　　年　　月　　日 応　募　申　込　書 藤岡市長あて 「藤岡公民館等の等自動販売機設置事業者募集要領」により、応募申込みいたします。 なお、同要領３の応募者資格要件を満たしていることを誓約します。 申込者 住所または所在地 氏名または名称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 事務担当者 所属部署 氏　　名 電　　話 Ｆ Ａ Ｘ 　　　　　　　　　　　　　　　　????????　 申込ブロック番号　　　　　第1ブロック?第２ブロック?第３ブロック?第４ブロック 　　　　　　申込むブロックに全てに○を付けてください。 　　　　　　　　　　　　 応募申込書等受付書 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　様 「藤岡公民館等の自動販売機設置事業者募集要領」に基づく応募申込書等を受け付けました。 平成　　年　　月　　日　　　　藤岡市教育委員会　生涯学習課　 誓　　約　　書 平成　　年　　月　　日 藤岡市長あて　 住所または所在地 氏名または名称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　藤岡公民館等の自動販売機設置事業者募集への応募申し込みにあたり、次の事項を誓約します。 記 (1)　地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項及び第２項各号に掲げられた者に該当しません。 (2)　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２項に定める暴力団並びにその暴力団員、同法第３条及び第４条による指定を受けた指定暴力団並びにその暴力団員に該当しません。 (3)　無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律(平成１１年法律第１４７号)に基づく処分の対象となっている団体及びその構成員に該当しません。 (4)　自動販売機の設置業務において、自ら管理?運営する３年以上の実績を有しています。 ※現在設置している施設名?所在地?設置台数?設置期間を３ヶ所まで記載すること。（現在設置している自動販売機が３ヶ所に満たない場合は、過去に設置していたものを記載すること。 設置場所名 所在地 設置台数 設置期間 年　　月～　　年　月 年　　月～　　年　月 年　　月～　　年　月 (5)　応募申込みにあたり、募集要領の内容を承知したうえで、参加します。 平成　　年　　月　　日 提　案　書 （あて先）藤岡市長 住所または所在地 氏名または名称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? １　応募ブロック 希望ブロック番号 優先物件番号 ２　自動販売機概要 ①規格 ②機能 ③収容コラム数 ④収容数 ⑤デザイン等 ※　カタログを添付してください。 ３　使用可能貨幣 ４　通常の管理体制 販売品補充頻度　　　　定期（　回／週）　その他（　　） ごみ回収頻度　　　　　定期（　回／週）　その他（　　） 販売機メンテナンス　　定期（　回／週）　その他（　　） ５　緊急時対応 ※　現場までの所要時間や対応の方法などについて緊急時の対応を記載してください。 提案書裏面 乗　　　率 ％ 売上金額（消費税を含む）に応じた11％以上での提案について 　 　 　 　 　 項　目 内　　　容　　　例 取扱商品 ① 販売予定の商品群及び小売価格について 　 ※　主力商品や代表商品等とその販売予定価格など 売上の取扱 ① 定例の売上報告に係る自動販売機における売上管理の方法について 　 ※　電子処理による方法の可否など 設置機の仕様 　 　 　 　 ① 環境への配慮について 　 ※　ＣＯ2排出や省エネ、ノンフロン対応など ② 安全?福祉への配慮について 　 ※　バリアフリー対応、ユニバーサルデザイン導入など ③ 庁内の景観への配慮について 　 ※　塗装や造作物設置など メンテナンス 　 　 ① 自動販売機のフルメンテナンス対応について 　 ※　商品?釣銭補充、売上金集金、空容器回収、トラブルサポートなど ② 空容器の回収等について 　 ※　空容器回収箱の設置アイディアなど 独自の提案 ① 上記以外、独自の企画提案内容について 　 　 ※　通常の管理体制や緊急時対応、セールスポイント等、記入しきれない場合は、別紙にて提出してください 販売品目 （販売を予定している商品をすべて記載して下さい。） メーカ