信息采集附表及指标解释(以此为准)方案.docx

贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：___________省（区、市） ___________市（地、州、盟） ___________县（市、区、旗） _________镇（乡、苏木） _______村______自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户A19 是否军烈属：□是 □否二、家庭成员信息序号A1 姓名 A2 性别A3 证件号码A4 与户主关系A5 民族A6 政治面貌A7 文化程度A8在校生状况A9健康状况A10 劳动技能A11务工情况A12 务工时间A13 是否现役军人A14 是否参加大病医疗保险A15 是否享受低保A50务工企业名称1户主23三、致贫原因A22 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、收入情况A39 工资性收入（元）　A42 转移性收入（元）　 A42d 养老保险金（元）　A40 生产经营性收入（元）　A42a 计划生育金（元）　 A42e 生态补偿金（元）　A41 财产性收入（元）　A42b