天津市三级医院评审标准暂缓指标自评及整改工作统计表.docVIP

天津市三级医院评审标准暂缓指标自评及整改工作统计表 医院名称（公章） ： 年 月 日 主要指标 自评情况 整改措施 整改完成时间 备注 一、预约诊疗服务 （一）开展多种形式的预约诊疗服务，推行“医指通”预约工作。 （二）采取多种形式宣传预约诊疗服务，倡导预约优先，有控制爽约率的措施。 （三）预约诊疗人次占门诊诊疗人次的比例不低于20%（口腔科、眼科、妇产科专科医疗机构该比例不低于60%）。 （四）普通号源全部开放预约，不低于85%的专家门诊号源开放预约。 主要指标 自评情况 整改措施 整改完成时间 备注 （五）2011年底前实行分时段预约就诊。 （六）公示医师出诊安排，及时对向患者公布的信息进行变更，对各级医师出诊时间及频次有具体规定，有定期对医师 出诊情况进行考评奖惩的制度。 二、无假日门诊工作 所有三级医院均推行双休日和节假日门诊。 三、优质护理服务工作 （一）所有三级医院均开展优质护理服务。 （二）优质护理服务覆盖50%以上的病房。 （三）临床一线护士占全院护士比例不低于95%。 主要指标 自评情况 整改措施 整改完成时间 备注 （四）病房实际护床比≥0.4：1. 四、临床路径管理工作 （一）开展临床路径管理工作。 （二）每个医院开展临床路径管理工作的病种数量不得少于10个。 （三）符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。 五、抗菌药物临床合理应用 （一）抗菌药物品种不超过50种。 （二）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （三）门诊抗菌药物处方比例不超过20%。 主要指标 自评情况 整改措施 整改完成时间 备注 （四）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 （五）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 （六）逐步做到抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 六、城乡对口支援工作 （一）能够严格按照市卫生局要求开展对甘肃等地区的对口支援任务，完成率达到100%。 主要指标 自评情况 整改措施 整改完成时间 备注 （二）能够严格按照市卫生局要求开展“三级医院帮扶涉农区县二级医院工程“，管理帮扶及学科帮扶为全脱产帮扶，除帮扶工作原因外，帮扶人员不无故脱岗。 （三）学科帮扶工作要全面涉及门急诊、手术示教、会诊及疑难病例讨论、学术讲座、教学查房、新技术引入等方面。 七、医疗纠纷第三方调解机制 严格按照《天津市医疗纠纷处理办法》，开展医疗纠纷处置工作，医院不得私自与患者协商解决索赔超过1万元的医疗纠纷。 说明：“自评情况”：指医院2011年9月底的指标完成统计数据；“整改措施”：指针对未达标指标采取的整改工作意见；“整改完成时间”：指预计达标的时间；“备注”：其他要说明的问题。