精神病2015年部分新版表格.docVIP

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 1、患者姓名：　　　 　　　性别： 出生年月（公历）：　 年 　 月 日 现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　 　 　县(市、区)　 　街道(乡、镇)　 　社区(村)　　 　号 诊断： 2、知情同意书签字人姓名：　 　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省 　 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务