直結増圧式給水装置実施要綱解説（案）.docVIP

直結増圧式給水装置　様式 様式第　1号　　　　　　　直結増圧式給水装置水圧調査申請書 様式第　2号　　　　　　　直結増圧式給水装置水圧調査指示書 様式第　3号　　　　　　　直結増圧式給水装置水圧調査報告書 様式第　4号　　　　　　　既設給水装置調査報告書 様式第　5号　　　　　　　直結増圧式給水装置設計水圧通知書 様式第　6号　　　　　　　直結増圧式給水装置協議申請書（新規?改造） 様式第　6号 （裏面）　誓約書 様式第　7号　　　　　　　直結増圧式給水装置調書 様式第　8号　　　　　　　直結増圧式給水装置回答書 様式第　9号　　　　　　　施設管理者等（変更）の届 様式第10号　　　　　　　減圧式逆流防止器定期点検報告書 様式第11号　　　　　　　定期点検履歴表 様式第１号 平成　　年　　月　　日 福井市企業管理者　様 申請者 　　　住　所　 氏　名　　　　　　　　　　　　　印　 連絡先　　　　（　　　）　　　　 直結増圧式給水装置水圧調査申請書 次のとおり直結増圧式給水を実施したいので、水圧調査場所の指定をお願いします。 １　申請場所　　　　福井市　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　測定予定日　　　　平成　　　年　　　月　　　日から 平成　　　年　　　月　　　日まで ３　添付書類　　　　位置図、福井市上水道配管平面図（1:2,500） 整理番号　　　　　　号 様式第２号 整理番号　　　　　　号 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　様 福井市企業管理者　　 （公印省略）　　　　 直結増圧式給水装置水圧調査指示書 平成　　年　　月　　日付　整理番号　　　　　号で申請のありました水圧調査については、次のとおり指示します。 １　測定場所　　　　　　福井市　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　水圧調査消火栓番号　　№　　　　　　　（別紙参照） ３　測定日　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日から 平成　　　年　　　月　　　日まで ※　今後の提出書類に上記整理番号を記載すること。 様式第３号 整理番号　　　　　　号 平成　　年　　月　　日 福井市企業管理者　様 申請者 　　　住　所　 氏　名　　　　　　　　　　　　　印 　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　 直結増圧式給水装置水圧調査報告書 １　測定場所　　　　　　　福井市　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　水圧調査消火栓番号　　　№　　　　　　 ３　測定日　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日から 平成　　　年　　　月　　　日まで ４　添付書類　　　　　　　水圧記録紙、立会い写真 様式第４号 整理番号　　　　　　号 平成　　年　　月　　日 福井市企業管理者　様 申請者 　　住　所　 氏　名　　　　　　　　　　　　　印　 　　連絡先　　　　（　　　）　　　　 既設給水装置調査報告書 平成　　年　　月　　日付　整理番号　　　　　号の直結増圧式給水につきまして、次のとおり既設給水装置の調査結果を報告します。 １　調査場所　　　　　　福井市　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　建物名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３　配管および　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 使用材料の確認方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４　水圧試験　　　　　　平成　　年　　月　　日 　合格 （1.75MPa/2分間　企業管理者立会い） ５　添付書類　　　　　　既設給水装置の配管平面図、立面図、立会い写真、 確認状況写真 様式第５号 整理番号　　　　　　号 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　様 福井市企業管理者　　 （公印省略）　　　 直結増圧式給水装置設計水圧通知書 平成　　年　　月　　日付　整理番号　　　　　号の直結増圧式給水装置水圧調査報告書に基づき、次のとおり設計水圧を設定しましたので通知します。 １　設計水圧　　　　　　　　　　　　　MPa ２　分岐可能口径　　　　　　φ　　　　　　ｍｍ～　　φ　　　　　　ｍｍ ３　水圧調査消火栓番号　　　No.　　　　 ４　配水管最小動水圧　　　　　　　　　　MPa ５　その他　　　　　　直結増圧式給水装置協議申請の時は、別添誓約書を遵守すること。 様式第６号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式第６号　表面） 整理番号　　　　　　号 平成　　年　　月