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困难气道的研究进展 　　【摘要】围手术期对患者进行麻醉的安全前提是保障畅通、有效的气道管理。困难气道是指患者在无法维持自主通气的情况下，亦无法借助相关技术于器械进行有效辅助通气。其诱发原因可有患者的自身因素或医源性因素等。临床上对其评估的方法较多，除临床检查外可配合CT、MRI和喉镜等检测手段进行辅助检查，其处理技术亦在日益更新。因此在本文中将会对困难气道的诱因、临床评估方法及处理方法的研究进展进行综述。 　　【关键词】困难气道；气道阻塞；气道狭窄 　　气道困难是患者在围手术期内的重点气道管理内容，在临床工作中会遇到由于生理、病理的异常或其他诸多原因引起的气道困难，其发生率约在1-4%，尤其以颌面部手术较为常见，可达12.5-18%[1]。这种情况的出现受诸多因素的影响，可涉及到生理解剖及病理的变化，临床操作人员的心理素质与技术水平，以及医疗的条件、设备和具体医护情况等等[2]。在对气道困难的临床处理方面，随着插管技术和器械的更新也在不断的发展中[3]。 　　1困难气道的定义及意义 　　美国麻醉医师协会对困难气道给出了相对明确的定义[4]： 　　1.1常规培训中，在麻醉医师的管理下对患者进行面罩通气和（或）气管插管出现困难。 　　1.2在患者进行面罩给氧或正压通气时，发生通气不足，而导致麻醉前SPO2?90%的患者无法对SPO2进行有效维持，这种情况被称为面罩通气困难。 　　1.3操作正确，喉镜无法展示声门的任何部分，为喉镜暴露困难。 　　1.4在喉镜下正常气管插管所用时间超过10min或3次以上尝试均失败，则为困难气管插管。 　　2困难气道的影响因素 　　气管插管的操作途径经过了口、咽、喉三段管腔，而对这三条管腔轴线和操作空间有影响的各种因素都能造成困难气道。因此相关的影响因素比较多，也有不同的划分方式，但多习惯于将其划分为患者自身方面的因素和医源性因素[6]。 　　2.1患方因素解剖因素，解剖生理异常导致口、咽、喉三段管腔轴线无法在一条直线上的任何因素；全身因素及局部因素；局部炎症及创伤因素；其他如孕妇对插管有更为强烈的恶心、呕吐反应，呼吸失代偿患者无法平卧等[7]。 　　2.2医源性因素主要与麻醉操作医师的临床技能水平、经验及心理素质有关，同时也很大程度会受到医院的医疗条件、相关器械等影响。一般的麻醉医师需要对相关操作熟练掌握，并积累3年以上临床操作经验，方有足够的能力和技术降低困难气管插管几率[8]。 　　3困难气道的临床评估方法 　　3.1张口度指患者处于最大张口时，上下中切牙之间的距离，参考值为3.5cm-5.6cm[9]。 　　3.2上唇咬合实验下中切牙能够咬到上唇，且可以超过上唇线为Ⅰ级；下中切牙能够咬到上唇，但未超过上唇线为Ⅱ级；下中切牙无法触及上唇为Ⅲ级。 　　3.3甲-颏间距测量甲-颏间距?6cm或者下颌骨水平长度?9cm，提示可能出现插管困难[10]。 　　3.4Mallampantis实验该实验是临床上最常用到的方法，其实用性较高。通过对口腔内硬软腭的观察分为4级程度。Ⅰ级为可以见到软腭、咽腭弓及悬雍垂；Ⅱ级为能见软腭及咽腭弓，但悬雍垂被舌面覆盖不可见；Ⅲ级为仅能看到软腭；Ⅳ级为仅能看到硬腭。其中Ⅲ、Ⅳ级可出现插管困难。 　　3.5寰枕关节伸展度观察患者颈部的前曲后仰情况，正常参考值为90-165°。活动范围减少，强行后仰可使颈椎的中段向前凸出，喉头前移，不易将喉头暴露[11]。 　　3.6Wilson评定对患者的5项危险因子联合评分，包括颈部活动度、下颌活动度、体质量、门牙前突和下颌退缩。每个因子的评分级别为0、1、2，总评分超过2分提示可出现困难气道[12]。 　　3.7影像学检查拍摄患者的颈部及胸廓出口的X线片，并在X线片上对口、咽、喉三轴线的重叠程度进行模拟分析。亦可通过CT、MRI等进行数据重建，进一步观察患者详细情况[13]。 　　3.8喉镜检查将患者在喉镜下暴露情况进行分级，Ⅱ级以下提示插管会有困难。Ⅰ级为可以见到声带；Ⅱ级为只可见到部分声带；Ⅲ级为只可见到会厌；Ⅳ级为无法见到会厌。 　　4困难气道的处理技术 　　4.1Mc Coy喉镜通过与镜柄连接的调节杆抬起镜片前的弯钩片，以提高会厌，将喉头充分显露出来，用力较轻微，可以有效减轻插管对患者心血管造成的应激反应。该方法适合头颈活动不佳、开口度较低的患者，临床成功率较高[14]。 　　4.2喉罩多在患者清醒或者镇静的情况下置入，作为择期行手术麻醉患者的通气法，亦可以辅助气管插管。改良后的喉罩可以通过最大8mm直径的导管[15]。 　　4.3食管气管联合导管（ETC）是一次性的双腔管，适合食管返流物较多以及困难插管的患者[16]。该方法操作简单，成功率较高，但需经过培训，无经验者难