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慢病管理模式在社区高血压中的应用分析 　　【中图分类号】 　　R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0253-02 　　高血压是导致心血管疾病以及全国死亡率增高的首要原因[1]。我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡人数的40%以上，首位危险因素是高血压，每年300万例因心脑血管疾病死亡的患者中，至少一半与高血压有关[2]。慢病管理模式对社区高血压患者在预防、干预、治疗中进行综合应用，对社区高血压的防治起到积极推动作用。 　　1 资料与方法 　　1.1 研究对象： 　　从建北社区卫生服务中心资料库中随机抽调2012年8月至2013年8月临床收治的240例高血压患者，所有患者均符合高血压的诊断标准。其中男性119人，女性121人，随机将这240例患者分为对照组120人和管理组120人。两组患者在性别、年龄、病程等方面都相差无几，不具统计学意义（），具有可比性。 　　1.2 慢病管理的内容方法： 　　对照组仅给予药物治疗，管理组在药物治疗基础上给予慢病管理，管理内容及方法如下： 　　1.2.1 随访方式： 　　采用上门一对一、门诊随访为主，辅以电话随访，每年进行一次免费体检，与随访相结合。并按照高血压分级分层管理进行随访，随访内容包括：随访时间、血压、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药情况、危险因素、并发症、靶器官损害、患者效果评价、指导事项等。 　　1.2.2 分级分层管理： 　　高血压患者根据《2010年高血压防治指南》中的分级分层标准进行危险分层，然后进行分级管理：1级管理，低危，每3个月随访一次，全年不少于4次；2级管理，中危，每2个月随访一次，全年不少于6次；3级管理，高然，极高危，每1个月随访一次，全年不少于12次。 　　1.2.3 健康教育： 　　以健康讲座、高血压俱乐部、发放宣传资料、做宣传析报等形式进行相关知识宣传，内容以高血压基本知识、心血管病的防治为主，突出高血压的危害性和防治重要性。宣传健康生活方式，纠正高盐高糖高脂的不良饮食习惯，根据患者具体情况制定适当的运动方案，指导用药等，每月1次，全年不少于12次，并与随访相结合。 　　1.2.4 自我管理： 　　在社区医护人员指示下，患者个人承担一些血压控制所需的预防和治疗性活动。由自己主动管理病情，科学地对待疾病和改变生活方式。我们为患者提供自测点，自行测血压、体重、腰围、血糖、锻炼情况，并记录在册。 　　1.2.5 责任医生分片管理： 　　将辖区内的居民进行分片管理，责任到人，按管理级别分类管理，同时将高血压患者家属纳入健康教育的范围，建立健康档案，督促其家属关心和监督，有利于患者不良生活习惯的改变和血压控制。 　　1.3 观察指标： 　　以随访记录为准，包括血压、体重、腰围、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药依从性、用药情况、情绪、危险因素、靶器官损害、疾病认知、自我管理。 　　1.4 统计学处理： 　　运用Microsoft Excel工作表对所有数据进行处理，用率或百分比表示计数资料，用t检验组间比较，用x2检验计数资料，如果，则说明差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 两组患者对高血压知晓率比较，管理组患者对高血压知晓率为98.3%，对照组患者对高血压知晓率为71.6%，统计学处理，差异非常显著（X±s），具有统计学意义，见表1。 　　表1 高组高血压患者高血压知晓率 　　3 讨论 　　慢性病防治是社区工作的重要组成部分，2002年调查表明社区高血压患者高血压知晓率仅为30%，控制率普遍不足，且中危和高危患者比例偏高[3]。国内外诸多管理模式经验也表明，社区综合干预是有效预防和控制慢病的最佳手段[4]。目前国内有多项社区高血压防治的综合干预研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血压的治疗率、控制率仍差强人意。分析原因为：高血压的防治技术是成熟、有效的，关键在于实施，而实施的关键在于持续性[5]。慢病管理模式是指组织慢病专业医生和护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[6]。本模式自2009年在建北社区得到广泛应用，并取得很好效果。它通过分级分层分片管理，分期随访，健康教育与自我管理相结合的方法，充分利用社区资源，针对不同文化层次的居民开展多种渠道的健康服务，对高血压易患因素进行主动积极的综合干预，普及了社区慢病防治观念，加强了社区慢病管理的信息化建设，提高了患者慢病自我管理能力，提升了社区医疗服务水平，增强了社区对慢病的有效预防和控制管理。 　　本次研究显示，实施慢病管理的高血压患者高血压知晓率、控制率、药物依从性、主动测血压、运动情