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慢性胰腺炎的外科治疗 　　摘要： 　　背景：慢性胰腺炎会引起患者的顽固性疼痛和内外分泌功能受损，内科治疗一般是无效的，而手术方式也众说纷纭，本文对慢性胰腺炎的手术治疗方式做一综述。 　　【中图分类号】 　　R576 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0035-01 　　慢性胰腺炎从病因上有酒精性胰腺炎、热带性胰腺炎、遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各种原因导致的梗阻性胰腺炎、甚至特发性胰腺炎，是一类以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、纤维化及可能导致的胰管扩张、胰管结石或钙化等不可逆性的改变为特征的炎性疾病，慢性胰腺炎临床上常表现为反复发作或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病[1]。因此，手术治疗的目的主要是：（1）解除胰腺导管管内高压，改善内外分泌功能；（2）缓解疼痛，改善生活质量。 　　1 手术的基本原则 　　慢性胰腺炎的主要手术指针是：症状明显、胰腺实质损害严重，主要包括多发结石、坎顿结石或合并多处胰管狭窄内镜治疗不适合患者；胰头肿大压迫周围组织，引起胆道、十二指肠梗阻者；继发区域性门脉高压者；无法排除恶变者。手术的根本目的是：祛除病变（结石）、胰管减压、引流胰液、保留胰腺内外分泌功能，减轻疼痛及治疗已经恶变或可能恶变的疾病。手术方式的选择因综合考虑解剖因素和发生恶变以及手术本身所致的风险。解剖因素包括胰管的直径、胰管梗阻和结石的部位和是否存在炎性包块；手术风险主要包括：胰漏、患者全身状态较差难以耐受大手术、切除胰腺造成内外分泌功能受损。因此，引流术和切除术是外科治疗的两种基本术式。对主胰管的结石并伴有主胰管扩张的慢性胰腺炎通常采用胰管纵行切开取石、胰肠侧侧吻合术即引流术，而对于伴有胰腺炎性包块或结石存在于分支胰管而难以取出者，则常常采用胰腺部分切除、胰肠吻合术达到取出结石、解除导管梗阻的目的，即切除术。 　　2 目前临床上常用的术式有 　　2.1 胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术： 　　胰管高压是慢性胰腺炎发生顽固性、反复迁延不愈性腹痛的主要原因之一[2]。对胰腺主胰管近侧炎性狭窄或结石伴胰管扩张的慢性胰腺炎患者，基本的手术治疗方式是采用胰管纵行切开减压、胰肠吻合术式[3，4]。主胰管切开的长度取决于管内狭窄和结石部位。该术式的优点是操作较为简单、并发症少。多数以主胰管病变和结石为主的慢性胰腺炎患者可以通过这一术式取出结石、纠正主胰管的狭窄和缓解疼痛。但如果有多发性狭窄的主胰管的直径扩张不够宽大，就难以确定主胰管的位置，哪怕是借助术中超声和细针穿刺也难以定位主胰管。而且哪怕是找到主胰管，完成了胰肠吻合术，术后发生引流不畅，甚至发生吻合口闭合[5]。 　　2.2 胰腺钩突切除术联合胰管纵行切开减压、胰肠侧侧吻合术： 　　部分患者不仅存在胰腺体尾部主胰管的狭窄和结石，同时伴有胰头结石。由于主胰管在胰头部的走向有较大的变化，有向下后方的角度与胆总管汇合，胰头部的主胰管前面的胰腺组织比较肥厚，这些结构特点增加了在胰头部行胰管切开取石的难度。临床常见胰头结石不仅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多个结石的情况，故只是通过切开主胰管往往不能取尽结石。如果胰头的结石主要位于钩突，可以通过切除钩突的办法去除分支胰管的结石，或通过切除钩突找到与之相通的主、副胰管，并取出结石[6] 。但如果胰头结石多、分布广或胰头部炎性增生明显并形成包块，通过上述方法则难以取尽结石和完全缓解症状。 　　2.3 保留十二指肠的胰头切除术： 　　Beger于1980年报道了保留十二指肠的胰头切除术[7]，切除范围局限在胰头部而保留了胰体、尾部，能较长时间的缓解疼痛，术后疼痛缓解率达80%～85%[8]。胰腺内、外分泌功能不足及病程迁延的潜在危险也降至最低[9]。此外，保留十二指肠的胰头切除术后患者继发糖尿病的概率仅为8% ～21%，而且部分患者术后糖代谢能够得到不同程度的改善[8]。保留十二指肠的胰头切除术中操作的关键步骤是鉴别和保留胃十二指肠动脉的后支，它是十二指肠、胰腺壁内段胆总管、胰十二指肠凹的供应血管。保留十二指肠的胰头切除术在肝门和肠系膜上静脉前将胰颈部断开后，仅切除沿十二指肠内侧面的少部分胰腺组织，以解除胆总管内压力，如果有必要需要在胰腺周围行胆总管一胰腺造口术或在空肠腔内行胆总管.空肠造口术与胰体、尾部进行胰腺空肠吻合术。重建包括远端胰腺.空肠端端吻合术和十二指肠内侧面残余胰腺组织一空肠端侧吻合术。如果是胰体、尾内的主胰管阻塞则需纵向切开胰管行胰空肠吻合术以保证胰液引流通畅。在实施保留十二指肠的胰头切除术的过程中，Beger给约50%的患者施行了胆总管减压术，10% ～15% 的患者行胰管纵向切开的胰空肠吻合术 。保留十二指肠的胰头切除术后的并发症包括因胃