缺血性脑血管病和短暂性脑缺血的二级预防王明礼.docVIP

缺血性脑血管病和短暂性脑缺血发作的二级预防 佳木斯大学第一医院神经内科 王明礼 缺血性脑血管病发病2周后和TIA的病人的长期治疗，主要进行所谓的二级预防，二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。二级预防与急性期的治疗是密不可分的，很多在急性期治疗中已开始。 有关TIA的重新认识 传统的TIA，从50年代开始认为是间歇性脑缺血发作或称“间歇性脑跛行”，1958年Fisher提出TIA的定义，由美国国立研究所（NIH）确认，提出发作时间在24小时之内，至今仍在沿用。 TIA的定义是：TIA是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15min，多在1h内，不超过24h，不遗留神经功能障碍，结构影像学（CT/MRI）检查无责任病灶。 TIA的发病机制：以往认为是“脑血管痉挛”，目前认为1.微栓子学说；2.在颅内动脉有严重狭窄情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血；3.血液粘度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关；4.无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致椎动脉---锁骨下动脉盗血也可发生TIA。 临床特点：1）发病突然； 2）局灶性脑或视网膜功能障碍症状（单眼黑曚）； 3）持续时间短暂，一般10-15min，多在1h以内，最多不超过24h； 4）完全恢复，不遗留神经功能缺损体征； 5）繁复发作、刻板性。 最新研究显示：1h TIA≤24h者仅占2%。 DWI：在脑缺血后几分钟水分子由细胞外转至细胞内，这一现象可被DWI捕捉，使DWI呈现高信号，显示中心坏死区。 PWI：灌注加权像，可显示缺血区周围的灌注状态。因而1）PWIDWI，显示缺血半暗带，应积极进行干预（溶栓）；2）PWI=DWI,显示已不存在缺血半暗带，干预不能受益，只能二级预防。3）PWI（+），DWI(-),说明可能为短暂性脑缺血，存在可逆性改变。 TIA症状：一般认为单纯性眩晕、头痛、尿便失禁、EP、意识障碍、跌倒发作、记忆障碍（短暂性全面遗忘综合症可部分为TIA）不能诊断为TIA。 一般判断，一次TIA后一月内发生卒中约4-8%，一年内约12-13%，5年内达24-29%。前循环TIA伴有颈动脉狭窄70%的人预后不佳，2年内发生卒中几率是40%。后循环TIA发生脑梗死比例较少。 一般认为年龄70岁，糖尿病史、TIA10min，有肢体无力和障碍者，发生卒中可能性大。 人们最近试图对TIA重新定义，2002年TIA工作组的Albers教授提示（N.Engl.J Med）：TIA是短时间发作的神经功能障碍，由脑局灶性或视网膜缺失所致，症状在1h内，并没有急性脑梗死的证据。 Hoffman教授（2004.stroke）提出应将TIA称为警兆性脑梗死（threatening infact of the brain TIB）更为合适。TIA包含了短暂性和演化性两层含义，前者说明病灶的可逆性，后者有预示病灶可能发展为缺血性卒中。 二级预防 危险因素控制 高血压 高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压或舒张压的升高均与脑卒中和TIA有密切关系。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，收缩压每增加10mmhg脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmhg，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。据2002年的调查，中国人群高血压的知晓率为37.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，处于较低水平，同期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率分别达到70%、59%、和34%。 防治高血压的非药物措施 措施 目标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动。 限盐 北方首先将每人平均食盐量降至8g，以后降至6g，南方可控制在6g以下。 低脂 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%、增加新鲜蔬菜每日400-500g、水果100g、肉类50-100g、鱼虾50g、蛋每周3-4个、奶类每日250g、每日油20-25g，少吃糖类和甜食。 运动 如运动的感觉自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。 乐观心态 提倡选择适合个体的体育、文艺等文化活动，增加老年人社会交流，提高生活质量。 戒烟限酒 不吸烟，限酒，男性20-30g，女性15-20g 高血压的药物治疗原则及药物选用临床参考 药物分类 适应症 禁忌症 剂量 利尿剂 主要用于轻中度高血压，适用老年高血压或合并心力衰竭 痛风患者禁用，糖尿病、高血脂慎用 双氢氯噻嗪12.5mg 1-2次/日 蚓达帕胺片1.25-2.5mg 1-2