不同皮瓣修复拇指末节软组织缺损42例的临床分析.docVIP

不同皮瓣修复拇指末节软组织缺损42例的临床分析 　　【摘 要】目的：对几种治疗拇指末节软组织缺损的皮瓣临床应用及其疗效进行评估。方法：根据缺损的部位、形状及面积，对42例拇指末节软组织缺损采用邻指皮瓣、拇指掌侧推进皮瓣、腹部真皮下血管网超薄皮瓣、食指近节背侧岛状皮瓣进行修复。结果：41例皮瓣完全成活， 1例皮瓣远端部分坏死。术后随访3～18个月，平均5个月， 39例皮瓣的外形、功能均良好，其中指掌侧推进皮瓣感觉最好，指腹二点分辨觉4. 8 mm。结论：对拇指末节软组织缺损应根据缺损的部位、形状及面积，和患者对功能及外观的要求，选择恰当的皮瓣修复。 　　【关键词】拇指损伤；软组织缺损；皮瓣修复 　　拇指功能占全手功能的50%，拇指末节软组织缺损为临床上常见的手外伤，因其修复在外观及功能上要求较高，故通常选用皮瓣修复。2010年1月至2011年5月，我院采用邻指皮瓣、拇指推进皮瓣、腹部真皮下血管网超薄皮瓣、食指近节背侧岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损42例，术后皮瓣全部成活，外观及功能满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 临床资料 本组共42例，男30例，女12例；年龄16～64岁，平均33. 4岁。均为外伤导致拇指末节软组织缺损，其中冲压伤14例，切割伤11例，电刨伤7例，碾磨伤10例。急诊行清创、皮瓣修复手术25例，清创后延期行皮瓣修复手术17例。 　　1.2 手术方法 清创后测量受区面积，设计皮瓣大于缺损面积10% ～20%。选择修复皮瓣如下：邻指皮瓣4例，拇指推进皮瓣15例（其中带神经血管蒂的V-Y推进皮瓣6例，全指掌侧推进皮瓣9例），腹部真皮下血管网超薄皮瓣12例，食指近节背侧岛状皮瓣11例。 　　1.2.1 邻指皮瓣：皮瓣设计于食指近节背侧，以桡侧为蒂，达侧中线。由尺侧切开皮肤达深筋膜下，并于伸肌腱周组织浅面向蒂部掀起皮瓣，呈翻书样翻转皮瓣覆盖拇指腹侧创面，间断缝合上下及桡侧创缘。于前臂内侧取中厚皮片后供区及受区尺侧留尾线缝合，打包植皮。 　　1.2.2 拇指推进皮瓣：带神经血管蒂的V-Y推进皮瓣：分双侧V-Y推进皮瓣和掌侧V-Y推进皮瓣两种。皮瓣设计两侧不超过侧中线，近端不超过远指间关节横纹。于屈肌腱腱鞘浅层游离，切断皮瓣与其深面相连的放射状纤维束，单侧或双侧指固有血管神经束包含于皮瓣内，供区直接缝合。全指掌侧推进皮瓣：沿拇指两侧中线自远向近端纵行切开皮肤和皮下达掌指横纹稍远处，并于指屈肌腱鞘膜浅层游离皮瓣，注意将两侧指固有动脉神经束包含在皮瓣内，拇指适当屈曲，将皮瓣前移覆盖创面，先缝合指端创缘，再缝合两侧切口。术后上屈指位石膏固定2周，拆石膏后逐渐进行伸指功能锻炼。 　　1.2.3 腹部真皮下血管网超薄皮瓣：皮瓣设计于下腹部，长宽比不超过2B1。根据软组织缺损情况修整皮瓣，可适当保留皮下脂肪，注意不损伤真皮下血管网。蒂部可稍留长，尽量少修剪，供区直接缝合。术后2周断蒂，断蒂前钳夹蒂部训练2 d。 　　1.2.4 食指近节背侧岛状皮瓣：皮瓣设计以第一掌背动脉为蒂，即为示指掌指关节桡侧缘至第二掌骨基底桡侧的连线。皮瓣于食指近节背侧，最远不超近侧指间关节，两侧不超出食指侧中线，蒂部皮肤切口线设计为S形。切开皮肤、皮下后在浅筋膜浅层向两侧游离，保留宽约2 cm的筋膜，于深筋膜深面下剥离，形成包含指背神经及第一掌背动脉的筋膜蒂，再于食指伸肌腱膜浅层分离皮瓣，并通过皮下隧道转移皮瓣覆盖拇指创面。供区取前臂内侧中厚皮片打包植皮。 　　2 结果 　　本组病例除1例示指背侧岛状皮瓣出现皮瓣远端边缘坏死，经换药后愈合，其余皮瓣全部成活，成活率达95. 2%，供区植皮全部成活。术后随访3～12个月，平均5个月， 39例皮瓣的外形、质地及功能均良好。1例腹部真皮下血管网超薄皮瓣外观臃肿， 1例全指掌侧推进皮瓣术后指甲畸形， 1例食指近节背侧岛状皮瓣指腹欠饱满。皮瓣两点分辨觉：示指背侧岛状皮瓣平均为8. 5 mm，邻指皮瓣平均为9. 8 mm，推进皮瓣平均为4. 8 mm，腹部超薄皮瓣平均为11. 3 mm。 　　3 讨论 　　拇指是手部中最重要的手指，其作用占全手功能的50%以上。拇指的组织学特点表现出与其功能的相适应性，尤其指腹的表皮层较厚，末节皮肤厚度要比近节增加3倍。[1]同时皮肤弹性较差，不易移动，表面有大量细小的皮纹，有利于手指的持握、摩擦和抓捏功能。指腹的真皮层由致密结缔组织组成，含有丰富的游离神经末梢和感觉小体，感觉极其灵敏，真皮深部与皮下组织紧密相连，并向深部发出许多垂直的纤维束附着到深筋膜上，这样指腹损伤常导致组织外露，而拇指末节背侧除指甲外也大体如此。[2]拇指的功能取决于其长度、运动和感觉。[3]故其末节软组织的损伤修复应尽量保留长度，移植组织的表皮应较厚以利于握持、