综合医院医保血透病人的管理难点及对策.docVIP

综合医院医保血透病人的管理难点及对策 　　【摘 要】目的：结合我院（三级乙等综合医院）医保血透病人的管理情况，探讨该病种病人的管理难点及对策。方法：以成都市医保局165、155、154号文件规定为依托，结合我院实际情况血透病人按门诊特殊疾病管理的相关对策。结果：通过实施医保政策宣传，医患沟通，信息化管理等对策，使此项工作顺利开展，血透参保人员逐年增加，并受到患者好评。结论：严格执行国家医改政策，加强管理力度，完善信息化管理措施，保障血透参保人员基本医疗，提高血液透析病人的生存质量。 　　【关键词】综合医院；医保；血透病人；管理；对策 　　【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0864-02 　　我院是三级乙等综合性医院，血液透析室至成立以来，透血病人逐年增加。根据成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（成劳社办【2008】467号文件），我院从2010年4月6日开始办理医保血液透血病人的特殊门诊工作，现将工作中发现的管理难点及相应对策总结如下： 　　1 一般资料 　　我院从2010年4月6日开始办理特殊门诊工作，城职、城乡参保的血液透析病人均按门诊特殊病人管理。2011年7月城职医保特殊门诊开始网上直报，次年7月血液透析城职医保病人开始挂网审批。通过对血液透析病人医保报销政策的宣传，以及协助医保局行成都市医疗保险门诊血透治疗拟定额付费实名问卷的调查，特别是城乡参保的血液透析病人门诊血液透析治疗费用报销类别的讲解，病人满意度提高 。 　　2 管理难点及对策 　　2.1 管理难点 　　2.1.1 如何避免医保基金不当流失，保障参保血透病人享受政策允许的资金帮扶。在医保基金管理方面，新医改方案给出了原则性改革思路，提出了“加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制，和“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”等【1】。这些政策导向说明了统筹基金管理的重要性。特殊门诊病人的整个管理过程也涉及到统筹基金管理的问题。然而目前特殊门诊的办理流程仍然存在许多不完善的地方，所以医疗机构尤其是其医保管理责任科室在办理特殊门诊时应结合地方特色，拓宽思路积极寻求便民措施，简化管理流程，尽量做到让病人满意，让办理了门诊特殊疾病的参保病人能及时享受基本医疗；同时不断完善信息化管理系统，加强相应专业人员培训，严把审核质量关，保障社保基金安全。针对需行血透的病人可设专人进行疾病审核，符合条件者进行信息登记备案并专卷管理，由有资质的医师制定具体透析方案，财务科设专人进行费用报销结算，开发相应的信息化管理软件，保障医保专项资金合理合法使用。 　　2.1.2 如何加强政策宣传和疾病知识宣教，使此类病员既充分了解国家医保政策的优越性，同时认识到自身疾病的可治性，从而积极参保，使疾病得到及时救治。医保病人分为城职、城乡管理，目前基本全民参保，所涉及人员广泛且文化程度参差不齐，对国家医保政策认识程度同样存在巨大差异。因此加强对病人国家医保政策的宣传很重要。可通过纸张打印宣传、口头讲解、门诊大厅醒目位置展示流程图等方式进行宣传，其中耐心教育城乡病人参加大病补充医疗保险尤为重要和困难。针对需行血液透析的病员应详细告知其国家相关政策，帮其初步评估参保后可能从中获益的金额，使其充分认识到通过享受国家政策可很大程度减轻个人经济负担。另外多数尿毒症患者及家属对其疾病多持放任自流的态度，认为治疗只是白花钱，所以应告知患者维持性血液透析是慢性肾功能衰综末期替代治疗的方法之一，随着透析治疗的广泛开展，越来越多的尿毒症患者得以长期存活，并可明显改善其生存质量，帮助其树立治疗疾病的信心，主动参与并享受医保政策允许的资金扶持。 　　2.1.3 如何运作参保病员的费用报销结算，尽量简化流程，使血透参保人员尽快获益？成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和治疗范围很明确。医生拟定诊疗计划，病人每半月开一次处方，三个月（一个季度）报销一次，诊疗计划外的药或检查视为自费。报销时，病人须提供身份证、医保卡和工商银行卡的复印件及处方附方、检查单发票。但是鉴于医保费用报销牵涉到医保科、财务科及部分临床科室的工作，加之财务审核工作精细严谨，所以患者往往来回奔波，继而怨声载道。所以医院门诊办公室、财务科、药剂科、信息科、网络科、医保科需相互协作，建立符合医院特点的门诊患者报销流程，成立相应的专职管理团队，尽量简化报销流程，搭建患者与医保局之间的便捷桥梁，使患者最短时间内享受到医保的资金补贴政策。针对血液透析的参保病员此点尤为关键，因为长期规范的血液透析将带来巨大的经济花销，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者经费报销处处遇阻或报销经费迟迟不到位，则将对其个人和家庭的带来额外的心