护理差错事故防范..ppt

护理差错、失误案例分析与教训 病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固针 头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500 毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处 理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2×2厘米水泡两个， 误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿 胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定 转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3 已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行 右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染 引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为 一级医疗责任事故。 处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护士乙给予行政记过处分； （3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免 去病人全部住院费，并给家属一次性补偿500000元。 护理差错、失误案例分析与教训 患者彭某5床与谭某15床患者面貌相似， 护班护士未经查对病房、床号和姓 名，误将谭某的80万单位青霉素给 彭某注射，半分钟后诉局部剧痛、 胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏 反应。经注射0.1%肾上腺素1毫升、非那根25 毫克，静脉推注维生素C500毫克加葡萄糖液 100毫升等措施，半小时后过敏症状消失。 护理差错、失误案例分析与教训 患者，男性，20岁，因大叶性肺炎入院。住院后按常规治疗，夜间突然病情恶化，出现中毒性休克、心肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染等各种治疗，数日后，病情逐渐稳定，改一级护理，由于护士业务不熟，擅自扶患者入厕，诱发心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。 护理差错、失误案例分析与教训 患者，女性，64岁，拟诊高血压危象入院。入院后经腰穿证实为脑溢血、高血压三期，经积极抢救，病情有神志模糊转为清醒，问话对答正常，四肢活动自如，血压逐渐平稳。一日，于输液过程中，因无人协助解小便，床边亦无便器，便自己下床入厕而摔倒。被发现后将患者抬回病床，自诉因头昏倒地，当即采用脱水、止血等治疗，但病人由神志清醒转为模糊，继而嗜睡，瞳孔左右，血压逐渐上升，病情不断恶化，经多方抢救无效，3天后死亡。 护理差错、失误案例分析与教训 患者，男性，77岁。诊断为（1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后去买水果。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后，陪人回病房，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片为右肱骨外踝骨折，经骨科会诊，给予夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余出院。 护理差错、失误案例分析与教训 男性，２１岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约０.６厘米），术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血”．上午１１时返回病房，下午安静入睡，晚６时病人进少量流质饮食，晚８时自感左下腹胀痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚12时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告病情，加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进