第11章医疗保障信息系统题库.pptVIP

医疗保险作为社会保障的核心组成部分，是社会保障发展到一定阶段的产物。西方国家社会保险制度的建立大多是从医疗保险起步的。 健康是人类生存和发展的基础,是人的最基本需求。随着环境和生活方式的改变，人们对健康的需求不断增加。面对健康风险的冲击，人们需要一种共同分担和转移风险的财务保障机制。于是，以解决健康风险为目地的医疗保险制度便应运而生。 医疗保险作为一种财务保障机制，始于1883年德国颁布的《疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病保险基金会，基金会会强制性征收工人和雇主应缴纳的医疗保险基金，并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保障制度得以确立 。 2012年，全国新农合参合人口为8.05亿，参合率达到98%以上。2012年新农合制度范围内住院补偿比例提高到75%左右，实际住院补偿比例提高到55%左右。根据原卫生部2013年统计，到2012年前三季度，全国已有11.5亿人次享受到新农合基金补偿。农民住院自负费用占农村人均年收入的比重从2011年28%下降到24%，农民一样费用负担进一步减轻，医疗卫生服务公平性进一步体现。 实施原则*411 新农合制度以大病统筹为主，坚持以收定支、收支平衡的原则，强调农民自愿参加、多方筹资的宗旨。新农合基金主要补助参合农民的大额医疗费用和住院医疗费用，帮助农民分担由大病带来的经济损失。在大病统筹的基础上，有条件的地方，可以实行大额医疗费用补偿与小额医疗费用补助相结合的办法，以实现既提高农民的抗风险能力又兼顾农民的受益面。新农合的以收定支、收支平衡的原则，既保证新农合制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。新农合强调自愿参加是指农民以家庭为单位自愿参加新农合，遵守有关规定，按时足额缴纳合作医疗经费，只有农民缴纳了个人筹资费用，各级政府才按照筹资人数拨付政府补助资金。 2.我国的劳保医疗制度 1951年2月26日，政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工实行免费，对职工家属实行减半收费的一种企业医疗保险制度。 卫生信息管理学 * 劳保医疗制度的经费来源于企业的纯收入，国家规定劳保医疗经费属于职工福利经费，按工资总额的5.5%提取。劳保医疗的享受对象主要是全民所有制企业和部分集体企业的职工及其家属。国家规定医疗经费专款专用，单位统一使用。参保对象就医时，费用支付范围与公费医疗基本相同 3.我国医疗保障制度的改革 我国的公费医疗、劳保医疗制度，对防病治病，保证广大职工的身心健康，促进社会稳定，发挥了积极的作用。但随着市场经济的发展和改革开放的深入，这一医疗保障制度暴露出越来越多的缺陷。 公费医疗和劳保医疗制度的社会覆盖面较低 公费医疗和劳保医疗制度的筹资机制不健全 公费医疗和劳保医疗制度的费用支付方式不合理 卫生信息管理学 * 4.城镇职工基本医疗保险制度 城镇职工基本医疗制度主要内容包括：覆盖范围为城镇所有用人单位；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳费率占职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资总额的2%左右。 基本医疗保险费采用统筹基金和个人账户相结合的方式来使用基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区决定。 卫生信息管理学 * 5.城镇居民基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险是指在城镇就业和居住的各类人群建立的医疗保险形式，狭义上讲是通过多渠道筹集资金和政府补助的方式为全体居民提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失；从广义上讲是通过利益再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本医疗服务和保障服务，达到提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境的目的。 卫生信息管理学 * 6.新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗的特点有：政府引导，自愿参加，农民根据自己的意愿决定是否参加每年的新型农村合作医疗；以收定支，保障适度，既要保证新型农村合作医疗制度的持续有效发展，又使农民能够享受到最基本的医疗服务；以大病统筹为主，重点解决农民的大病、重病的医药费补偿。 卫生信息管理学 * 第二节 社会医疗保险信息管理系统 主要内容： 一、社会保险信息管理系统概述 二、社会医疗保险信息管理系统的组成 * 卫生信息管理学 1.社会医疗保险信息的内涵* 社会医疗保险信息是为识别参入社会医疗保险活动的各主体在医疗保险过程中发生的流程性、状态性和结果性的属性资料。 （1）社会医疗保险政策信息 （2）社会医疗保险基本信息 （3）社会医疗保险业务信息 （