十大鉴别诊断.doc

鉴别诊断： 一、原发性高血压3级（极高危） 诊断依据：老年女性，有反复头昏症状，多次测血压高，最高达180/90mmHg 鉴别诊断：继发性高血压，患者既往无肾实质性、肾血管性、甲亢等疾病，无低血钾、心动过速、头痛等病史，必要时可查肾功能、甲功、肾上腺超声等进一步除外。 （一）、肾性高血压：患者无慢性肾病史，无肾动脉狭窄史。可除外。（二）、原发性醛固酮增多症：患者无反复肌无力，口渴多尿症状。可能性不大，作血尿醛固酮检查进一步除外。（三）、嗜络细胞瘤：患者血压无阵发性增高，不伴出汗、心率增快表现。该病可能性不大。做彩超肾上腺检查进一步除外。 二. 急性广泛前壁心肌梗死 KillipII级 诊断依据：以持续性胸痛为主症， 鉴别诊断：1.急性肺动脉栓塞，可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，心电图示：I导联S波加深，III导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变，有待于心肌酶谱、肌钙蛋白和冠脉造影进一步鉴别诊断。 2.主动脉夹层，此病一开始胸痛即达高峰，常放射到背、肋、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，但无心肌酶学改变可鉴别。 3.急性心包炎，急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛于发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重。全身症状不如心肌梗死严重，心电图除AVR外均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 4.胃食管反流 患者以剑突下痛为主要表现，但无明显反酸、嗳气症状，且心电图提示下壁心梗，故暂不考虑此病，有待于心肌酶谱、肌钙蛋白进一步鉴别诊断。 三. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛型 心功能III级 诊断依据：患者老年女性，既往有高压病史、有糖尿病史、有吸烟史。以发作性胸闷、胸痛为主症，胸痛呈压迫、紧缩性，每次持续3-5分钟后缓解，心电图提示：ST-T改变。必要时可做冠脉造影进一步明确。 鉴别诊断：1.急性心肌梗塞，疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白可鉴别。 2.肋间神经痛，本病疼痛常累及1-2个肋间，多为持续性，而非发作性，用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，与心绞痛不同。 3. 心脏神经官能症：多见于中年女性，有心悸、胸闷、胸痛等表现，做心电图、心脏彩超、动态心电图、运动平板、冠脉造影等均未见异常，此患者不能完全除外此病，有待完善相关辅查后除外。 4.X综合征：多见于中年女性，有心悸、胸闷、胸痛等表现，做心电图、心脏彩超、动态心电图、运动平板可无阳性发现，冠脉造影可发现细小血管阻塞。可做冠脉造影除外此病。 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房纤颤 心功能III级 诊断依据：1.老年女性，起病缓，病程长，2.既往有糖尿病史。3.以活动后心累3年，加重伴咳嗽7天入院。查体：心房纤颤征，全心衰体征。心电图（2011-03-17于我院）提示：快速心房纤颤，ST-T改变。但患者无胸闷、胸痛等典型心绞痛体征，必要时可做冠脉造影明确。 鉴别诊断：1.高血压性心脏病：患者有高血压病史，不能除外，可行心脏彩超进一步明确。 2.扩张性心肌病,也可以活动后心累为主症，但多以全心增大、弥漫性搏动减弱为主，需作心脏超声、必要时冠脉造影进一步助诊。 3.风湿性心脏病：患者无风湿热史，各瓣区无杂音，心脏彩超无瓣膜典型改变，不考虑此病。 4.肺源性心脏病，此病多有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾病或肺血管病史，以右心功能不全症状为主。胸片及超声心动图有右心增大肥厚征象可鉴别。 5.甲亢性心脏病：患者无甲亢病史，无甲亢高代谢表现，不支持。 五、.肺部感染 诊断依据：有受凉史，有咳嗽、咳痰症状，肺部可闻及湿鸣。需摄胸片明确。 鉴别诊断：1.肺结核，也可有咳嗽、咳痰症状，但患者无潮热、盗汗等结核中毒症状，需摄胸片进一步助诊。 2.支气管扩张，有慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常有反复咯血，CT特别是高分辨CT能发现支气管扩大可确诊。 3.肺癌，多表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，及消瘦等症状。胸片示肿块有毛刺、切迹可鉴别。 六. 慢性阻塞性肺疾病（肺功能检查提示气流受限） 诊断依据：反复咳嗽、咳痰症状，每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年发作，且有进行性呼吸困难，查体示：桶状胸，叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可闻及干、湿啰音。 鉴别诊断：1.肺结核，也可有咳嗽、咳痰症状，但患者无潮热、盗汗等结核中毒症状，需摄胸片进一步助诊。 2.支气管扩张，有慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常有反复咯血，CT特别是高分辨CT能发现支气管扩大可确诊。 3.肺癌，多表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，及消瘦等症状。胸片示肿块有毛刺、切迹可鉴别。 七.2型糖尿病 诊断依据：老年起病，有口干、多饮症状，多次查血糖明确。 鉴别诊