运用PDCA循环管理提升普外科非计划性拔管风险患者安全.doc

运用PDCA循环管理提升普外科非计划性拔管风险患者安全 　　【摘要】 目的：探讨普外科非计划性拔管风险患者的PDCA循环管理方法。方法：对普外科非计划性拔管风险患者运用PDCA管理模式。结果：实施PDCA循环管理法使患者发生非计划性拔管事件占主动上报护理不良事件的比例由40.6%下降至8.3%。结论：运用PDCA循环管理可以提升普外科非计划性拔管风险患者安全。 　　【关键词】 PDCA循环管理； 管路滑脱； 患者安全 　　非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）是指未经医护人员同意，患者将管道拔除或脱落，也包括医护操作不当所致拔管。非计划性拔管的发生，可能对患者造成损伤，会延长住院时间，增加费用，甚至导致死亡，同时也会引起医患纠纷，是常见的护理不良事件[1-2]。有研究表明，普外科护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱，管路滑脱事件占护理不良事件发生率为39.06%[3]。为防止非计划性拔管事件的发生，减少护理不良事件，提高患者的安全管理，笔者所在医院普外科运用PDCA循环管理法对本病区置管患者进行管理，取得了较好的效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　2010年1月-2011年12月笔者所在医院普外科留置各种管路（鼻胃管、导尿管、气管插管、静脉留置管及体腔引流管）患者共305例次，主动上报的护理不良事件中非计划性拔管共15例次。其中男11例次，女4例次，年龄29～74岁，平均51岁，拔管时意识清楚13例次，昏迷2例次。疾病类型有：胃扩张1例，幽门梗阻1例，肠梗阻5例，化脓性阑尾炎4例，化脓性胆囊炎3例，胰腺炎1例。 　　2 非计划性拔管常见原因分析 　　2.1 管道固定不妥，连接不紧密，固定带不合适或固定太松。目前，笔者所在医院临床常规使用普通胶布固定导管，患者分泌的汗液、体液会使胶布粘性下降，易使管理滑脱。牢固程度的不同，亦可造成舒适程度的感觉异常。固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感[1]。 　　2.2 患者活动时不小心或不理解，无法忍受不适拔除。护士对患者的健康宣教不到位，患者没有理解医学置管的临床意义，缺乏自我保护管路的意识而发生意外脱管或擅自拔管。 　　2.3 患者意识不清、躁动，无约束措施。有研究提出谵妄是引起患者自行拔管的重要因素[5]。医护人员未评估意识不清或躁动患者发生非计划拔管的危险因素，未及时使用镇静剂或约束措施而使患者意外拔管。 　　2.4 医护人员进行操作时，如翻身、移动患者时，管道受牵拉。未对患者情况进行评估，简单粗暴实施护理活动，活动幅度大，也会不慎将管道拉出。 　　2.5 护理人员对置管患者夜间主动巡视不足。从发生自行拔管的时间看，发生于夜间的非计划性拔管率高于白天[4-5]。大部分患者是在睡眠时候，无意识将管道拔出，睡醒后对自行拔管行为不明。从非计划性拔管发生的班次看，多发生于人员少的中午及夜班[6]。 　　3 PDCA循环管理的实施方法 　　3.1 计划阶段（P） 　　3.1.1 对意识不清、认知障碍、不配合、高龄老人等患者在置管后进行初次评估，评估内容包括神志、认知能力、合作与否、年龄情况、身体状况、病情用药情况、日常活动规律及生活需求、既往有无管路滑脱史等。 　　3.1.2 制定防范措施 （1）对有管路滑脱危险的患者在一览表、床头卡上醒目标志。（2）选择适当有效的导管固定，气管插管、中心静脉导管、胃管比较妥善的固定方法是定期测量长度。如在固定气管插管之前，应保持患者面部清洁、干净，双条稠胶布“8”字交叉固定，对于意识清楚、活动大的患者，使用扁带绕颈式固定。这样当患者坐起或出汗时，固定带不易脱落。每日更换胶布及固定带，遇潮湿或松脱及时更换。中心静脉导管固定注意保持密闭状态，如有卷边、患者出汗等应及时更换。（3）规范护理操作，进行翻身、叩背及各种护理操作时，严格遵守操作规程，仔细、稳妥，如更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。引流管应先评估导管长度、有无牵拉。进行各种检查时应有专人妥善保护导管。（4）加强巡视，护理人员要细心，主动巡视，检查气管插管的深度、导管的固定状况、气囊是否漏气、约束的情况等，警惕导管滑脱。在患者易拔管高危阶段，增加巡视次数，及时发现并阻止患者自行拔管行为，以保证护理工作质量和患者安全。（5）加强健康教育，向清醒患者尤其是不合作患者解释病情，解释气管置管目的、作用、意义和脱管的危害及置管后人体的正常不适应，使患者主动配合医护工作。（6）及时有效的肢体约束，在使用约束带过程中应经常检查约束带内的双手是否脱出、约束带有无移位、松紧度是否适宜、患者肢端有无缺血等情况。（7）及时使用镇静剂，对需长时间留置气管插管，