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重视危重患儿的营养支持治疗 　　儿童肌肉和脂肪组织的储备少于成人，危重患儿存在分解代谢增加及营养摄入减少，故入住儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）的患儿是营养不良的高风险人群。而危重患儿住院过程中不适当的营养治疗将进一步导致营养状态恶化，增加院内感染、多脏器功能障碍等并发症的风险，延长机械通气时间、住院时间，增加病死率和致残率 [1]。因此，合理的营养支持是PICU综合治疗中的重要组成部分。 　　在发达国家，专业营养师每日参与PICU查房，对重症患儿进行营养评估和制定个体化营养支持方案已成为常规工作。而国内专业营养师较少，医护人员普遍存在重用药、轻营养的倾向，具体表现在对儿童营养评估方法缺乏了解；除发达地区的三甲医院外，多数基层医院营养支持治疗意识淡漠且手段缺乏，肠内、肠外营养制剂种类也偏少。因此，推广和规范重症患儿营养评估和营养支持治疗，优化营养支持方案，提高综合治疗效果已迫在眉睫。 　　1 营养状态评估与监测 　　人体测量学参数，包括与年龄相关的体质量、身长/身高、体质量指数（BMI），上臂周径等被广泛用于儿童营养状态的评估。根据世界卫生组织儿童生长生长标准，体质量别身长Z评分+2则被认为超重[2]。体质量小于身长预期体质量的危重患儿存在较高的多器官功能衰竭发生率及病死率[3]。但应用过程中需注意液体复苏、容量负荷过重、毛细血管渗漏并发全身水肿或应用利尿剂等导致的液体失衡，上述因素均可影响这些指标的准确性。 　　国外有研究表明，主观全面营养评价法（subjective global assessment of nutrition，SGAN）可用于危重儿童的营养评估。一项包含150例年龄在31 d至5岁危重患儿的研究发现，SGAN可有效评价患儿的营养状态，并与标准人体学参数评价法显著相关。但也有学者认为，SGAN所判定的营养不足比例高于客观评价法（70.7% vs. 48.5%），两种评价方法在对中度营养不良的评价上拟合度较高。故目前尚需更多研究证明SGAN在危重患儿营养评价上的应用价值[4-5]。目前国内尚无PICU开展SGAN的应用研究，SGAN操作者需进行严格的培训方能保证评分质量，也限制了该方法在临床的普及推广。人体测量学参数仍为目前国内PICU最常使用的营养评价方法，SGAN亦值得研究，以互补不足。 　　2 准确评估患儿营养需求 　　危重患儿住院期间的营养需求评估主要包括能量评估和蛋白质评估。Mehta等[6]报道，PICU机械通气患儿住院期间普遍存在能量和蛋白质供给的严重不足，这些人群中经肠内营养供给的能量充分性平均值仅达34%，而蛋白质供给充分性为35%，这导致患儿自PICU出院时体质量别年龄Z评分明显减低，并与病死率及院内感染发病率增高相关。该研究也发现入住PICU 10 d内平均摄入能量达到理想能量1/3～2/3的患儿，其病死率低于平均摄入能量低于理想能量1/3者，据此推测能量摄取充分性可能是PICU机械通气患儿死亡的独立预测因子。 　　危重病的高代谢效应可导致负氮平衡以及瘦体质量的丢失，这可进一步导致包括呼吸肌在内的重要器官肌肉出现渐进式分解，致使器官功能失调、呼吸肌功能不全及心肌损害等[3]。故WHO建议，应保证患儿蛋白质的摄入，努力实现正氮平衡。确定患儿每日所需理想能量和蛋白质对于正确制定营养处方非常重要。目前，已公认间接热卡测量法为评估危重患儿能量需求的金标准，尽管其存在费用昂贵、操作繁琐、需时较长、测定吸高体积分数氧气或持续肾替代治疗的患儿时有误差等缺点[7-8]。已有大量研究证实，通过现有能量公式计算所得的热卡结果与间接热卡测量法所得相比存在高估或低估患儿所需能量的危险，这可能导致患儿累积性能量供给不足或过多。该测量方法需要配置精细能量代谢测定仪，在国内仅有极少数PICU或营养科拥有此设备，且主要用于科研。有研究人员在分析了多项采用间接热卡测量法的研究报道后指出，危重患儿能量消耗在40～65 kcal/（kg?d）之间（1 kcal=4186.8 J），故推荐在无间接热卡测量法条件的PICU，可视患儿特点选择此范围内的热卡值作为起始能量供应，并根据患儿的病情变化相应调整[6，8]。 　　在有条件的医院，对危重患儿进行氮平衡监测是评估其每日所需蛋白质并指导蛋白质供应的有效手段。因为氮平衡监测尚未普及，美国肠内和肠外营养协会推荐：小于2岁儿童所需蛋白质2～3 g/（kg?d）；2～13岁需1.5～2 g/（kg?d）；13～18岁需1.5 g/（kg?d），但尚无足够的临床证据支持该推荐[9]。 　　3 合理掌握肠内营养时机 　　肠内营养是危重患儿的首选营养方式，且应尽早开始。肠内营养较肠外营养更符合人体的生理过程，