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集束化治疗在预防呼吸机相关性肺炎中的价值 　　摘 要 目的：探讨重症监护病房集束化治疗对呼吸机相关性肺炎预防作用。方法：采用单中心回顾性对照研究。2010年6月～2012年8月收治机械通气患者102例，其中集束化治疗组54例，传统治疗组48例，比较两组呼吸机相关性肺炎发生率、28天病死率、机械通气时间、住ICU时间。结果：两组在年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、前降钙素原方面差异无统计学意义（均P0.05）。集束化组VAP发病率14.8%，28天病死率9.6%，平均插管天数8.47天，平均入住ICU时间11.04天；传统治疗组VAP发病率33.3%，28天病死率25%，平均插管12.55天，平均入住ICU时间15.15天；平均入住ICU时间21.45天，两组差异有统计学意义。结论：集束化治疗能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率，缩短气管插管和住ICU天数。 　　关键词 呼吸机相关性肺炎 呼吸机集束化治疗 重症监护病房 　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气时并发的医院获得性肺炎，是重症监护病房（ICU）机械通气患者最常见的院内感染，占ICU所有医院获得性肺炎的85%左右[1]。VAP可延长患者住院时间、增加病死率，增加医疗费用，其高发病率、治疗困难、病死率亦居高不下，因此，加强预防是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。近年来，集束化治疗正成为预防VAP的研究方向，本文通过对比“集束化”治疗措施与传统治疗措施，来评价其在预防重症监护病房呼吸机相关性肺炎中的作用。 　　资料与方法 　　2010年6月～2012年8月收治机械通气患者102例。分组：集束化治疗组54例2011年9月1日～2012年8月31日实施呼吸机集束化治疗患者。传统治疗组48例实施呼吸机集束化治疗前2010年6月1日～2011年8月31日有创机械通气。所有患者均经口气管插管，两组性别、年龄、所患疾病、APACHEⅡ评分、合并症等差异无统计学意义，见表1。 　　治疗方法：集束化组给予“集束化”治疗措施，包括：①半卧位，床头抬高≥30°：应用床头量角器标定床头抬高角度。②减少镇静剂的应用，同时每日唤醒并进行脱机试验：根据病情尽量减少镇静药物应用，应用镇静剂的患者每日上午停止泵入所有镇静、镇痛药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验进行脱机评价[2]。评价患者脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机。③预防消化性溃疡：预防性应用质子泵抑制剂、消化道黏膜保护剂以防止消化性溃疡的发生。④预防深静脉血栓（DVT）形成：无抗凝禁忌证者给予皮下注射低分子肝素预防DVT形成，存在禁忌证者采用下肢按摩方式预防下肢DVT。两组其他措施相同。 　　监测指标：生命体征（体温、心率、血压、脉搏）及血氧饱和度连续监测；血常规，C-反应蛋白，降钙素原（PCT），电解质，胸部X线检查，下呼吸道病原学检测。同时记录两组VAP发病率、28天病死率、气管插管天数、住ICU天数。 　　诊断标准：VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]。 　　统计学处理：采用SPSS19.0统计软件，计量资料以（X±S）表示计量资料，用t检验，计数资料采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　结 果 　　两组VAP发病率、28天病死率、插管天数、入住ICU天数比较：102例研究对象中，临床诊断为VAP的患者24例，其中集束化组8例（14.8%），对照组16例（33.3%），集束化组VAP发病率显著低于对照组（P=0.028），集束化组28天病死率9.6%，对照组28天病死率25%，差异有统计学意义（P=0.041）。集束化组插管天数显著少于对照组（P=0.028）。集束化组入住ICU时间显著少于对照组（P=0.001）。见表2。 　　讨 论 　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气时并发的医院获得性肺炎，是建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺实质感染性炎症，X线检查可见肺部浸润性暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色的改变或分离出病原体。VAP是ICU常见的感染，一旦发生，会延长患者的住院时间，加重其经济负担，增加了治疗难度[4]。集束化治疗是将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下将有效的治疗措施逐步实施的过程，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，使患者在住院期间得到最好的处置[5，6]。近年来，研究显示呼吸机Bundle的有效实施可显著降低VAP发生率[7]。本研究严格实施IHI“呼吸机干预体系”创议的5项简单措施：床头抬高30°，减少镇静剂的应用，同时每天唤醒并进行脱机试验，预防消化道