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非脱垂子宫经阴道全切除术72例临床应用 　　【摘要】 目的 探讨阴式子宫全切除术的临床效果。方法 选择2007年1月至2012年1月非脱垂子宫经阴道全切除术（TVH）72例为研究组与同期开展的腹式子宫全切除术（TAH）90例为对照组的临床效果进行回顾性对比分析。结果 术后下床活动时间、术后肛门排气、术后住院天数和伤口疼痛， 两组差异有统计学意义（P0.05）。结论 TVH较TAH手术时间短、术后胃肠功能恢复早、术后疼痛轻、术后住院天数减少， 下床活动时间早， 术后病率及术中出血量、术后并发症无明显差异， 拓宽了子宫切除术的方式和适应证， 对较大子宫（如孕12-14周）， 瘢痕子宫也不是TVH的绝对禁忌证， 是一种较好微创手术。 　　【关键词】 非脱垂子宫；阴式子宫全切除术；腹式子宫全切除术 　　阴式子宫全切除术（TVH）目前已被临床广泛应用， 是国内外普遍采用“微创”技术， 受到日益关注。现将信阳市第四人民医院近5年来开展的非脱垂子宫阴式全切除术（TVH）72例和腹式子宫全切除术（TAH）90例患者临床资料对比分析如下： 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本院2007年1月至2012年1月行子宫全切除患者162例， 随机分为研究组72例行阴式子宫全切术（TVH）， 年龄40～70岁， 平均47.5岁， 其中子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫子宫腺肌症、子宫上皮肉瘤样变， 合并卵巢囊肿12例， 其中有腹部手术史（瘢痕子宫）9例， 取同期常规腹式子宫全切除术（TAH）92例为对照组， 年龄38～65岁， 平均43.6岁， 其中子宫肌瘤、腺肌瘤、功能性子宫出血、宫颈Ⅱ～Ⅲ原位癌， 合并附件病变18例， 其中有腹部手术史（如瘢痕子宫）30例， 两组均为术前B超检查了解子宫大小、活动度、宫颈情况并行阴道细胞学检查， 必要时诊刮术排除恶性癌变， 选择样本差异无显著性意义。疼痛分组按国际Ⅳ级分级法。 　　1. 2 手术方式 采用腰硬联合麻醉或连续硬外麻醉， 取膀胱截位， 将两侧小阴唇外翻缝于皮肤上暴露术野， 纱布护肛门鼠钳夹宫颈前后唇而外拉至阴道口外， 子宫颈阴道交界处粘膜下间隙注入肾上腺素生理盐水（100 ml 0.9%生理盐水+0.2 mg肾上腺素）20 ml形成“水垫”， 环形切开宫颈阴道交界处粘膜， 紧贴宫颈钝性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙达前后反折腹膜处， 剪开前后腹膜用4号丝线牵引作标志， 紧贴宫颈钳夹子宫主骶韧带， 子宫动静脉阔韧带切断10号丝线双重缝扎残端尾线保留， 同对侧打结， 减少盆腔牵拉痛。钳夹切断缝合子宫动静脉后， 采用固有韧带钩形钳并钩出子宫圆韧带及输卵管卵巢固有韧带， 在直视下钳夹切断缝扎残端尾线保留与对侧打结加固盆底。若有附件囊肿， 同时行囊肿剥离术， 需切除附件钳夹卵巢漏斗韧带输卵管及子宫圆韧带切断缝扎残端。如子宫体较大， 难以从阴道娩出， 则行对半剖开、去核、肌瘤剔除分块切碎、切除宫颈等一种或多种联合法缩小子宫体积后取出之。若有盆腔粘连， 尤如瘢痕子宫者， 如子宫前壁与膀胱粘连， 打开膀胱子宫的折腹膜困难时， 可先打开子宫直肠窝腹膜， 用手指指引， 分离粘连后打开子宫膀胱反折腹膜， 如子宫与直肠前壁粘连， 无法打开子宫直肠折腹膜时， 可先打开膀胱子宫的折腹膜外翻子宫后分离子宫后壁粘连， 再打开子宫直肠的折腹膜。若宫底与肠管粘连， 应在子宫缩小后将粘连拉下直视下沿子宫肌壁锐性剪开子宫浆膜层，将子宫浆膜层留在肠管以免负损伤。若有阴道前后壁膨出可并行修补术， I/0聚酯线（怡乔线）一并褥式荷包缝合腹膜及阴道前后壁残端。术后留置尿管3～5 d， 术毕阴道碘伏纱布块压迫止血， 术后24 h取出之。 　　1. 3 统计学方法 采用χ2检验和检验 P0.05为差异显著，有统计学意义。 　　2 结果 　　2. 1 研究组（TVH）72例中70例成功阴式子宫全切术， 有2例因粘连严重， 改为开腹手术（TAH）， 合并附件手术12例， 其中术后病率2例（2.8%）， 无切口感染， 无膀胱、直肠、输尿管损伤病例。对照组（TAH）90例， 均成功手术， 合并附件手术18例， 其中有2例切口感染， 经抗生素换药治疗10天后愈合， 术后病率5例（5.6%）， 无膀胱、直肠、输尿管损伤病例。两组手术时间、术中出血量、并发症、术后病率无显著性差异（P0.05），两组肛门排气、下床活动时间、术后住院天数、术后疼痛差异有统计学意义（P0.05）， 具体情况如下表1。 　　2. 2 术后不良反应 所有患者均术后2月随诊， TVH65例阴道残道愈合好， 2例阴道残端有间断血性分泌物， 予局部阴道上药奥硝唑栓剂3周后痊愈， 3例阴道残端可见线结息肉1～2个， 予剪除线结， 摘除息肉后1周愈合。TAH85例阴道