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剖析新农合体制机制瓶颈 　　2006年，四川省资阳市雁江区成为四川省第三批新农合试点区，改革至今，各项工作取得显著成效。 如今，该区的新农合参合率已由63.78%提高至99.87%，筹资水平由45元/人/年提高到340元/人/年（其中农民个人缴费由10元/人/年提高到60元/人/年），报销比例由45%提高到85%，实际补偿比由17.79%提高到65.59%，累计受益759万余人次，受益率123.34%，基金运行总体平稳。 　　然而，随着新农合制度优越性的不断显现，低水平筹资与高要求医疗保障之间的矛盾日益加剧，一些体制性、机制性问题更加突出，基金风险始终较高。 　　资金筹集成本高 　　据测算，自新农合启动以来，雁江区新农合的人均筹资成本达3元以上，按此计算，截止2013年雁江区用于筹资工作经费就达1850余万元。可见这种筹资模式耗时耗财，筹资成本相当高。 　　参合人员的支付能力低下，也严重影响了基金的筹集。2010年雁江区开展的专项调查结果表明，农村有40%？60%的人口外出，留守在家的主要是无缴费能力的妇女、儿童、老人。且由于国家出台筹资标准时间晚，筹资时限短，考核指标高，外出人员多，以及过分强调自愿参合等问题，一些基层干部或乡村医生为完成任务，被迫为农民垫缴参合费用。 　　与此同时，随着城镇化进程加快，农村户籍人数正在逐年减少。2006年雁江区农村户籍人口87.11万，2012年78.97万，年均递减1.36万人。随着城镇居民医保制度的建立，作为医保优势群体的农村学生被划出新农合参合范围。参合率虽然在逐年上升（由2006年的63.78%提高到2013年99.78%），但参合人数在逐年下降（2009年最高为84.89万人，2013年77.13万人）。 　　城乡之间筹资水平差距过大，也影响参合人员缴费积极性。同样的作为基本医疗保障制度，享有相同的政府补助标准，新农合筹资水平却仅为城镇居民医保的47.2%。筹资标准差距如此之大，但民生工程考核却要求：新农合政策范围内补偿比不低于75%，而城镇居民医保则不低于70%。 　　基金使用不理想 　　新农合启动之初，其基金支出方式仅为按入住医院等级进行报销。近年来，随着基金结余的出现，政府先后出台了一系列从新农合基金中列支的政策，严重影响着基金的测算与运行。农村居民重大疾病医保、门诊统筹、一般诊疗费的保障、特殊群体报销比例增高等政策，所需资金已占筹资总额的30%以上。 　　相关政策的出台造成了一系列问题。一是损害了新农合制度的公平性。缴纳同样的保费享受不同的待遇，这是基金浪费与匮乏问题并存的主要原因。二是在医疗保障型的新农合制度中参杂了医疗福利内容，违背制度顶层设计要求。三是保大病的住院统筹基金被分割，大病患者的保障水平受到影响，违背了新农合制度保大病的初衷。四是违反了量入为出的基金使用原则。 　　近年来，各级政府为强调民生，下达了一系列指令性指标。以2013年为例，四川省政府民生工程考核指标要求，住院实际补偿比不得低于65%。按此测算，全年约需3.25亿元，与实际筹集的住院补偿费相差近1.5亿元；四川省卫生厅要求乡镇卫生院报销比例为90%，县级80%，市级70%，省级定点60%，省外非定点50%，全年约需2.6亿元，与实际筹资金额相差近6000万元，筹资水平不能满足政策性保障要求。 　　原则上乡镇卫生院起付线为100元，县级200元，市级500元。经济学的费用行为关联法指出：不同的报销比例将导致参保对象不同的就医行为，不同的费用支付渠道也将导致参保对象不同的消费行为。 　　据1986？1993年世界银行和美国兰德研究所在四川省开展的合作医疗研究结果显示，报销比例达到70%后，每提高5个百分点，住院率将增长2%以上，报销费用将增长20%以上。事实证明，过高的补偿比和过低的起付线是诱导小病大养和住院率虚高的主要原因。基金风险主要来自于补偿政策的不合理，基金监管只能起到降低风险程度的作用。 　　在基药政策实施后，医药费用构成比发生了改变，诊疗费用显著上升，药占比明显降低；使用药品种类明显改变，高价抗生素、中药饮片和中成药比重显著加大，基药用量减少，次均费用不降反升。 　　以全面实施基药制度的2010年与2012年为例，雁江区乡镇卫生院住院参合农民次均费用由876.3元提高到了1235.6元，年均增长率13.67%。西药因零差率而降低的费用完全被可加成的中药和其他收入冲抵，不但没有减少新农合基金支出，反而增加了一般诊疗费这一支付项目。 　　此外，门诊统筹的实施，也未能发挥应有作用。据2012年雁江区医院工作年报显示，农民年均门诊医疗费用约为160元，仅占当年农民人均纯收入（7980元）的2%。并且门诊统筹基金用于支付门诊就医费用的比重不高。农民用门诊统筹基金