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史锁芳运用补益肺肾法治疗肺胀经验 　　关键词：名医经验；史锁芳；肺胀；慢性肺系疾病；补法；肺；肾 　　中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0095-02 　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。其临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦黯，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等，与现代医学的慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相似。史锁芳教授是南京中医药大学博士生导师，从事呼吸系统疾病的临床诊疗工作近30年，师从国医大师周仲瑛教授和原江苏省名中医李石青先生，擅长运用补益肺肾法治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺源性心脏病稳定期出现的喘证，疗效卓著。现将其相关治疗经验介绍如下。 　　1 辨证论治 　　肺为水之上源，肾为主水之脏，肺主呼吸，肾主纳气，故肺肾之间的关系主要表现为呼吸和水液代谢两方面。根据五行相生理论，肺为金，肾为水，故肺肾之间还存在“金水相生”关系。 　　1.1 肺虚表卫不固易致外邪入侵 　　肺为呼吸器官，通过肺呼浊吸清，吐故纳新，完成体内外气体交换。但肺的呼吸功能必须依赖肾主纳气才能得以正常发挥。而COPD、肺源性心脏病之所以反复发作，重要原因之一就是机体衰弱，抵抗力低下，肺虚则不能主气、司呼吸，失于宣降而出现咳、痰、喘等证，肺虚表卫不固，易致外邪入侵，使肺失宣肃，引起COPD反复急性发作；肾虚不能纳气，肺气上逆而喘咳；脾虚升降失常，影响肺主气、肾纳气之功能，使肺肾功能失调而发生喘咳。正如《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。” 　　1.2 肾虚失于运化则水泛为痰、为饮 　　肾为主水之脏，具有气化功能，其气化作用贯穿水液代谢的始终；肺为水之上源，肺主行水，宣发肃降，通调水道。肺、肾等相互配合，共同维持机体水液代谢的平衡。肾为先天之本，水火之脏。《石室秘录》指出：“命门，先天之火也……肺得命门而治节……无不借助命门之火而温养之。”表明肺功能的正常运转有赖于命门真阳的温养。若肾阳虚衰，蒸腾气化功能减退，水气内停，上泛射肺，肺失肃降则咳喘，饮溢肌肤则水肿尿少。 　　1.3 病位在肺、心、肾，治宜补肺益肾 　　史师认为，本病病位主要在肺、心、肾三脏。早期病位在肺，多见胸部闷胀、咳嗽气喘，活动后咳痰量明显增多；中期病位在肾，症见气喘不能平卧，动则喘甚，并伴有腰膝酸软、头昏耳鸣、困倦乏力等；后期表现为心功能不全的症状，喘促持续不已，心慌，唇甲青紫，大汗淋漓，下肢浮肿，脉微欲绝或动数。治疗上，应以补益肺肾法贯穿始终。 　　2 补益肺肾法临床应用 　　补益肺肾法是根据金水相生理论，母病及子，通过补子以达“金能生水，水能润金”目的。史师临证喜用地黄丸类方、金水六君煎等，若气喘，咳嗽少痰，伴见口干咽燥，舌红，少苔，而脾胃功能正常者，予六味地黄丸合生脉地黄汤、百合固金汤加减；若出现咳喘伴腰膝酸软，双下肢怕冷，但觉五心烦热，面部烘热，夜寐欠安等上热下寒证，则予知柏地黄汤合二仙汤、柴胡桂枝汤寒热同调；若以阳虚怕冷为主，夜间小便量多，受凉病情易加重，舌淡，苔薄白，脉沉细者，予金匮肾气丸补肾温阳为主。另外，史师在运用补益肺肾法时强调需兼顾脾胃。肺胀患者由于胃肠道瘀血、缺氧，消化液分泌减少，胃肠蠕动减弱、低钾、低钠及肠内细菌腐败产气增多，常引起腹胀，影响进食[1]，此时若单纯给予熟地黄、紫石英、当归等滋补药，会适得其反，应以健脾理气开胃为急，史师常用六君子汤加减，配伍枳术丸（枳壳、白术）、山药配莪术，或百合配乌药以起到健脾理气之效，或先予山药配补骨脂补肺益肾，待患者食欲好转，大便正常，则可用大剂量熟地黄（35 g起）、山药（30 g起）、黄芪（60 g起）等，并根据患者病情逐渐加大剂量。若患者痰咸质稀、甚至呈水样，则加黑地黄丸（熟地黄、干姜、苍术、五味子）以补肾运脾、燥湿化痰；若见舌红、少苔、口干欲饮等阴伤证，宜加生脉散之意，史师常将党参换成南沙参，配合麦冬、五味子以益气养阴；若痰色黄黏稠，舌黯红，苔黄，可合用千金苇茎汤，加冬瓜仁、薏苡仁、芦根；大便不通者加桃仁；平素易感冒，受凉或受风咳喘易发作者，予参苏饮、麻黄附子细辛汤；若动则气喘明显，乃气虚为主，以补中益气汤补益肺气。 　　病至后期，患者多表现为气喘甚，难以平卧，双下肢水肿，同时伴胸腔积液，史师常用真武汤温肾利水，防己黄芪汤益气利水，配伍葶苈大枣泻肺汤及牵牛子、泽兰、泽泻、猪苓等。老年肺胀患者若见大便不通，史师除用生大黄通腑外，又遵“肺与大肠相表里”之旨，予三子养亲汤降气化痰通便；若真阳亏虚，温煦无权，阴邪凝结，或阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟而致便秘，则予济川煎（当归、牛膝