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商保经办歧路难行 　　2012年8月30日，国家发展和改革委员会、原卫生部、财政部、人力资源和社会保障部（下称“人社部”）、民政部和保险监督管理委员会正式联合公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》）。《意见》鼓励商业保险机构利用其专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，以形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。 　　然而，在改革试行大病商保的短短数月中，商业保险机构和医院都遭遇了前所未有的困难。国家卫生和计划生育委员会（下称“国家卫生计生委”）和人社部对新农合归属权问题的争夺，也给商业保险商保经办大病保险医保的发展未来，埋上一层阴影。 　　有专家预测，由于人社部强烈反对商业保险公司经办大病医保，所以一旦新农合划入人社部，试行不到一年有余的改革或将遭遇搁浅。 　　商保难行 　　“在引入商业保险初期，政府本意是想引入市场竞争机制，然而目前商业保险公司竞争不充分，还停留在价格竞争阶段。”一位不愿透露姓名的保险业内人士向《中国医院院长》记者表示，目前，中国保险监督管理委员会（下称“保监会”）共批准了34家有资质的商业保险公司参与大病医保的经办改革。其中包括17家财产保险公司，但专门做健康险的公司不超过4家。因此，不乏存在一些大型公司恶意竞争的情况。 　　在美国和德国，商业保险公司的保险价格和条款是由监管机构制定的，全部使用统一的标准化保单。而他表示，从国际经验来看，在医保经办中引入商业保险公司的市场竞争机制是未来发展的大方向，但是尽量不要打价格战。“目前，中国政府在商业保险公司招标环节中，价格所占权重最高。而恶劣的价格竞争，将直接威胁到商业保险公司经营的持续性。” 　　而在价格战的背后，则是来自地方政府对改革的阻挠。政府已虽然明文规定，新农合大病医保可以引入商业保险公司，但从经营不到一年的实际情况来来看，一些地方还是存在明显的抵触心理，甚至有些地方公开表态，认为引入商保必然失败。 　　“截至2013年3月底，全国只有19个省（直辖市）出台了省一级的实施方案细则。一部分省仍然在做试点，整体推进速度较慢。”某业内人士如此向记者透露分析。 　　事实上，除了地方政府改革态度消极外，实施细则不明，也是导致改革推进缓慢的一个重要原因。 　　尽管从原卫生部等六部委出台的《意见》中可见，政府只是给出了商保经办大病医保改革的指导意见，但关于如何选择商业保险公司、遵循何种资质、如何参与、标准如何制定、如何参与竞标等一系列问题，都没有进一步的解释。 　　“这是目前各地普遍存在的问题。如在江阴模式中，太平洋保险在江阴已驻点十多年，对于这样的地区是否要引入竞争机制？这些问题在理论上没有得到解决。”北京大学中国保险与社会保障研究中心主任助理锁凌燕表示，商保参与大病医保经办，需要切实可行的操作方案，远非政府出台一个指导意见就可以完成。 　　不过，在锁凌燕看来，商保经办运作中面临的更大的困难在于，商业保险公司缺乏对医疗机构的有效控制。 　　“保险公司难以掌握患者和所需药品的信息。如果保险公司想要提高医保基金利用效率，一定要制定严格的费用审核机制，并能对医疗行为费用进行有效管控，对医院费用要制定严格审核程序。这就有可能侵犯到医生的行医自由权，并影响到医疗机构的经济利益，从而遭到医疗机构的强烈反对。”锁凌燕进一步解释，由于商业保险公司没有医疗服务的定价权，也不具备政府的行政权，在与医疗机构沟通协作上，将面临不小困难。 　　据了解，在一些改革试点中，为了实现费用可控，商业保险公司会派遣具备医疗和保险双重背景的专员，到医院做驻点审查服务。但除了在个别医院顺利试行外，此种做法在其他医院都遭到了强烈抵制。 　　而且，尽管保险公司为每种疾病都编制了一个代码，但事实上很难核实疾病代码的真伪。 　　由于医院和商业保险公司间存在着信息不对称的鸿沟，这就让保险公司很难以掌握患者需求和药品使用的信息。从而直接威胁到保险公司经办基金的安全。 　　“医疗的最大特点是信息不对称性。由于买方专业性差，作为买方代表的商业保险公司，所起的作用就是为买方代言，需要为买方选择质优价廉的服务。而唯一的办法就是使保险公司这一中间体，形成能够与医疗机构平等谈判的竞争性格局。”该业内人士举例分析。 　　在美国，保险公司除了要与医院谈判，剔除不合理的医疗行为，还要与产业链的其他公司谈判，以压低医疗产品的价格。而在国内商保经办大病的初级阶段，商业保险公司目前还停留在报销医疗费用的阶段，很多公司并不具备与医疗机构谈判的能力。 　　锁凌燕分析，为实现费用可控，保险公司就要派人去医院做驻点审查服务，这对医疗机构来讲是给自己上了一个紧箍咒，在当前医患关系紧张的情况下，保险公司再限制一些报销项目，就会加重医患间