带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折.docVIP

带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折 　　【摘要】目的介绍带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折的临床经验。方法应用带瞄准器的带锁髓内钉治疗18例胫骨多段骨折,手术采用小切口开放复位,用瞄准器锁定骨折远近端。结果平均随访13个月,按Johner功能评价标准,优18例,良3例。1例延迟愈合,2例软组织感染。结论带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折疗效满意,操作简便。 　　【关键词】瞄准器;带锁髓内钉;胫骨骨折 　　 　　胫骨多段骨折是一种高能量损伤,骨折移位明显,皮肤及软组织损伤严重,感染发生率高,骨折愈合较慢。2001～2004年,我们应用带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折18例,效果良好。 　　1材料与方法 　　1.1病例资料 　　本组18例,男15例,女3例;年龄17～56岁。闭合性骨折6例,开放性12例(其中Gustillo[1]Ⅰ型2例,Ⅱ型4例,ⅡA型5例,ⅡI B型Ⅰ例)。致伤原因:交通伤10例,井下伤5例,高处跌落伤3例。骨折部位按Car-Sob-ba-Bear[2]分区:Ⅱ-Ⅳ区3例。III-IV区6例,Ⅲ-V区7例,Ⅲ-Ⅳ-V区2例。合并多发性骨折5例。胸腹脏器损伤 2例,颅脑损伤1例。均为新鲜骨折,伤后30min～3d入院。 　　1.2材料 　　采用Ⅱ型带锁髓内钉,髓内钉直径7~10mm,长度280～360mm。 　　1.3治疗方法 　　合并颅脑损伤及胸腹脏器损伤的患者,应首先抢救生命,骨折行跟骨持续牵引、石膏或支具临时制动,伤情稳定后再行手术治疗。开放性骨折,先行彻底清刨,GustilloI、II型软组织损伤不很严重者可清创后行急诊髓内钉内固定;GustilloⅢA、ⅢB型可先急诊清创闭合伤口,14～21d伤口无感染迹象时,再行髓内钉固定。术前根据双胫骨全长X线片选择直径、长度合适的髓内钉。手术采用髌腱正中切口,于胫骨平台下方1cm处锥形钻钻开骨孔。部分患者采用扩髓技术,先从最小号扩髓,扩至比选用髓内钉直径大1号为止。骨折移位者采用小切口切开复位骨折端,三爪钳或持骨器临时固定骨折端,将髓内钉缓慢打入至骨折远端.安装锁钉瞄准器,先上骨折远端2枚锁钉,再上近端2枚锁钉,行静力型固定。术后伤口引流、换药,抗生素防止感染,伤肢不予外固定,争取早期主动功能锻炼。 　　2结果 　　本组随访8～24个月,平均13个月。骨折愈合时间5～10个月,平均6个月。最终功能评定采用Johner-wruch标准[3],优15例,良3例。无骨折畸形愈合,无断钉现象。1例延迟愈合,愈合时间11个月:2例软组织感染,经扩创皮瓣转移,二期愈合。 　　3讨论 　　3.1交锁髓内钉内固定优点 　　胫骨多段骨折系高能量损伤,骨折多呈粉碎性,软组织损伤严重,加长钢板固定需广泛剥离周围软组织,影响断端血供,伤口张力增大,易发生软组织感染、皮瓣坏死骨外露及骨折不愈。对下肢长管状骨骨干的内固定,现在强调要保留局部软组织血供、骨折部解剖结构及相对稳定性的生物学原则[4]。交锁髓内钉固定采用小切口复位,甚至闭合复位,不需广泛剥离骨膜及软组织,断端血供影响小,切口张力小,软组织感染明显降低。固定的力线处于骨干受力的中轴线上,其力臂从骨折端延伸到骨干两端,既能弹性固定,又能维持一定强度,不易发生弯曲,通过两端锁钉的固定可以控制旋转使骨折端稳定,便于早期功能锻炼,促进骨折愈合。 　　3.2关于扩髓问题 　　对于胫骨多段骨折是否扩髓存在不同意见。主张扩髓者认为,适当扩髓有利于髓内钉的打入,可增加内固定的强度和骨折端的稳定性[5];同时,扩髓产生的骨屑中的骨髓基质细胞有直接成骨作用。扩髓后髓腔内大量的松质骨骨屑填充于骨折断端,相当于植骨的作用,有利于骨折愈合。不主张扩髓者认为[6],扩髓时骨折端易发生旋转造成血供丧失并加重软组织损伤,造成对营养血管的破坏,髓腔压力增大。笔者认为,开放性骨折尽量不扩髓,闭合性骨折扩髓比髓内钉大l号即可。陈旧性骨折均须扩髓。 　　3.3适应证选择 　　胫骨平台下5cm至踝关节上5cm的胫骨骨折均为具最佳适应证[7]。特别对于多段粉碎骨折、不易复位的不稳定骨折,交锁髓内钉治疗的效果更满意。 　　3.4功能锻炼 　　骨折在内固定术后,肢体的稳定性早期全部或大部分由髓内钉维持,骨折的愈合及髓内钉的折断是竞争过程。只有当骨折处有足够的骨痂形成时,才能保护内固定、防止其折断[8]。因此,我们应根据患者的全身情况、骨折类型、固定稳定程度和X线片表现综合分析和判断,以正确指导患者的功能锻炼。 　　参考文献 　　[1]马元璋,郑祖根,万鹏,等.临床骨内固定学[M].合肥:安徽科学技术出版社,1999:444-459. 　　[2]Browner BD . The science and praclice fo iniramedullar