急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊治策略（附46例报告）.docVIP

急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊治策略（附46例报告） 　　[摘要] 目的 探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后。方法 回顾性分析46例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者影像学资料和手术治疗经验。结果 46例患者共48个动脉瘤均成功夹闭，4例死亡。术后3个月42例患者得以随访，GOS评分 5分14例，4分9例，3分11例，2分8例，脑积水6例分流术后痊愈。结论 CTA应作为该类患者术前首选检查，明确诊断后早期清除颅内血肿并夹闭动脉瘤能有效改善患者预后。 　　[关键词] 颅内动脉瘤；破裂；颅内血肿 　　[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0066-02 　　颅内动脉瘤破裂并颅内血肿是一种伤情重，病死率高的脑血管疾病， 入院就诊时多已有脑疝，术前检查多不充分，术者只看见了脑内血肿需要处理，而忽略了颅内动脉瘤的存在，且易与脑外伤和高血压性脑出血混淆，造成误诊。由于术中操作不当或术前准备不足，有较高的死亡率，能否早期明确诊断并作出相应的处理， 对预后有很大影响。为探讨急性颅内动脉瘤破裂并颅内血肿的诊断和手术治疗经验并分析其预后，现对衡阳市中心医院神经外科 2008 年 1 月―2012 年 12 月进行急诊手术治疗的46 例颅内动脉瘤破裂并颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析， 疗效较好， 报道如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 研究对象 　　该组46例患者中，男29例，女17例；年龄27～65岁，平均年龄49岁。该组共发现动脉瘤48个，后交通动脉瘤12例，同侧大脑中动脉动脉瘤并后交通动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤并前交通动脉瘤1例，胼周动脉动脉瘤3例，前交通动脉瘤11例，大脑中动脉动脉瘤15例，小脑后下动脉动脉瘤3例。该组有跌例史22例，有高血压史12例。 　　1.2 临床表现及影像学检查 　　46例患者临床表现均为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍，可伴有一侧肢体瘫痪、眼睑下垂、脑膜刺激征，癫痫发作，瞳孔改变等。按Hunt-Hess分级，Ⅱ级6例，III级21例，IV级13例，V级6例。19例术前出现脑疝。所有患者均急诊行CT和CTA（CT血管造影）检查，其中硬膜下血肿2例，额叶血肿11例（2例破入侧脑室），颞叶血肿12例，纵裂血肿3例，侧裂区血肿17例，小脑血肿3例。血肿量18～70 ml。所有的患者都没做DSA检查。 　　1.3 手术方法 　　所有患者在明确诊断后均急诊在24 h内在气管插管全麻下行血肿清除和动脉瘤夹闭。后交通动脉瘤、大脑中动脉和前交通动脉瘤经翼点或改良翼点入路，小脑后下动脉瘤经枕下乙状窦后入路。所有患者在手前常规应用20%甘露醇降低颅内压，收缩压控制在90～100 mmHg间，先解剖载瘤动脉近心段的蛛网膜，上阻断夹，显露动脉瘤颈后夹闭动脉瘤，若脑压高，可先清除部分表层血肿或切除部分额叶底面脑组织，夹闭动脉瘤后，再对脑池积血和脑内血肿充分清除，同时2例侧脑室出血患者行侧脑室穿刺外引流术，19例行去骨瓣减压。罂粟碱棉片湿覆载瘤动脉预防血管痉挛。 　　2 结果 　　所有动脉瘤全部成功夹闭，15例在夹闭瘤颈过程中出现动脉瘤破裂；该组有4例患者死亡。术后3个月对42例患者得到继续随访，按GOS评分进行疗效评价，5分14例，4分9例，3分11例，2分8例，6例患者术后2个月发生交通性脑积水行侧脑室腹腔分流后痊愈，所有随访患者都没有再出血，29例术后CTA检查显示动脉瘤颈夹闭完全，载瘤动脉通畅。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 　　颅内动脉瘤破裂出血在临床上主要表现为蛛网膜下腔出血，其中单纯以脑内血肿为主要表现的约占动脉瘤出血表现形式的15%[1]，患者出血后常出现意识障碍而跌倒合并外伤史，所以临床上容易把动脉瘤出血造成的颅内血肿误诊为外伤所致。该组有跌倒史22例，但脑外伤所致脑内血肿多合并脑挫伤，以额极和颞极为主；部分颅内动脉瘤患者合并高血压病，易误诊为高血压脑出血，该组有12例患者有高血压病史，但高血压脑出血部位多在基底节，可资鉴别。动脉瘤位于蛛网膜构成的脑池内，破裂出血后血液沿脑池内扩散，但又受其限制，动脉瘤破口小、出血慢时形成所在及毗邻脑池的蛛网膜下腔出血；破口大、出血快时，不仅可形成蛛网膜下腔出血，而且可突破软脑膜形成脑内血肿或再次穿破蛛网膜形成硬膜下血肿。该组有2例为后交通动脉瘤破裂形成的硬膜下血肿。颅内动脉瘤破裂合并的颅内血肿有一定的规律，如前交通动脉瘤破裂常造成额叶、纵裂池内的血肿，大脑中动脉瘤为颞叶、侧裂池血肿，后交通动脉瘤为额叶或侧裂区血肿。分析CT影像学资料，结合该组病例，笔者体会：①对自发性脑出血，无明显外伤史和高血压病史；有外伤史，多为跌倒史，不能确