深静脉血栓形成的溶栓治疗进.doc

深静脉血栓形成的溶栓治疗进展（综述） 发表者：黄晓钟 4787人已访问 【 《上海医学》2009年8月发表 】 深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis DVT）是一个典型的临床疾病，发病可以累及所有的年龄、种族、社会阶层，每年十万人中的发病率约为56~122人[1]，而且近年来有盛行的趋势。2007年 Menon J报道，在美国，DVT每年要夺走5~20万个生命，在英国，紧接着冠心病与心肌梗塞后，DVT是第三大心血管疾病，其造成的肺栓塞（Pulmonary Embolism? PE）占住院死亡10% [2]，造成高发生率的静脉高压与深静脉血栓形成后遗症（the Post-thrombotic syndrome PTS）严重影响肢体的功能与患者的生命质量。由于临床经典治疗的效果并不满意，因此大量关注还都集中在血栓发病或再发的预防，急性血栓治疗上的系统阐述并不多见。上海仁济医院血管外科黄晓钟 1? DVT的病因与演变 1．1 致病原因 1849年，鲁道夫·威尔休阐述的血液淤滞、高凝状态、和血管结构损伤的“血栓形成三角”原因，依旧是目前公认的病因，并作为鉴定病人是否处于DVT危险的依据。制动是使静脉血流明显减慢的主要原因，包括长时间空中旅行、手术后、产后、重病恢复期和瘫痪等。引起血液高凝的情况众多，如恶性肿瘤、全身性感染、妊娠、手术、肥胖和口服避孕药，血液中凝血物质或因子增多和抗凝物减少以及造成静脉内膜损伤者，则为外伤、手术、导管插入、放射和管腔狭窄等［3］。2001年，Nicolaides 等报道，心脑血管意外、髋关节置换术、多发性创伤、全膝置换术和髋部骨折等，并发DVT者占40~50%；而心肌梗死、前列腺切除术、脊柱损伤和神经外科手术等，则为20~30%[4]。 1．2 病程演变 DVT一旦形成，下肢深静脉回流立刻受阻，如不能及时袪除血栓，血栓段远侧管腔内淤滞的血液不断继发形成血栓，导致血栓蔓延，血栓段的瓣膜被破坏，患肢严重静脉高压造成肢体的肿胀与疼痛、浅静脉代偿性扩张。如果血栓形成蔓延累及了毛细血管水平则引起股白肿（Phlegmasia Cerulean Dolens PCD），特征是肢体的苍白与水肿，不及时处理将发展为静脉性坏疽[2]，临床上与之相关的死亡率达20~41%[5]。血栓逐步再通过程中，病变段瓣膜都将为血栓破坏，又造成血流倒流性病变，使患肢静脉处于郁血和高压状态而进入PTS阶段，其临床特征为肢体水肿、胀痛，静脉性营养改变与慢性溃疡。估计约80%以上的DVT会最终发展为PTS症状，同时有4~15%发展为静脉溃疡[6]。 2? DVT的治疗进展 常规的DVT治疗包括发病初始的肝素或低分子肝素抗凝治疗，紧接持续长期的抗VitK治疗，如华发令。该治疗在临床上显示出能有效的减少血栓蔓延与复发，减少PE与死亡的危险[7]。然而，抗凝药物对于减小血栓范围与病程的效果微小，对治疗PCD无效。抗凝药物由于不能溶解血栓因而一般不能阻止病程发展为PTS。 近年来，以减少血栓负荷为目标的侵入性技术越来越多被关注与应用。80年代，全身系统性溶栓（尿激酶、链激酶或组织纤溶酶原激活物）被证实可以使血栓溶解，溶栓率虽较抗凝治疗提高4倍以上，但过敏反应、颅内出血与腹膜后出血大血肿不良副作用增加。90年代初，“ 经皮导管灌注直接溶栓术”开始用于临床，导管直接溶栓（Catheter-directed thrombolysis CDT）直接将纤溶酶原激活物集中输入血栓中，这可能更有效地局部溶栓并恢复静脉的通畅，同时减少系统溶栓相关的危险，越来越多地在临床上被得到应用与关注。国内也有采用CDT治疗急性DVT的成功经验报道[8]。 3? 导管直接溶栓治疗深静脉血栓形成 CDT的优点是使高浓度的溶栓药物经导管直接灌注入血栓中，达到最佳溶栓效果，而全身溶栓药物的浓度很低，显著降低全身出血等并发症。如果时机选择得当，血栓完全溶解率可达85%~90%，从而能保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的正常结构和功能，减少高压而避免PTS的发生率。1994年，Semba等[9]首先报道治疗21例（27条患肢）的经验，认为这是治疗髂-股静脉血栓安全而有效的方法。1999年，Mewissen等［10］在总结了北美63所医疗机构CDT治疗287例（303侧肢体）髂-股和股-腘静脉DVT的结果后，认为这是个值得推广的治疗方法。此外，在PCD治疗上，CDT治疗虽然缺乏一系列严格的对照性随机研究得出其明确有效的结论，但是，鉴于有限的治疗PCD手段和其20~40%的死亡率，临床上发现手术取栓后进行CDT治疗可降低截肢与死亡[11，12]。目前文献报道一般都支持CDT作为急性肢体抢救的方法。 3．1 方法 根据静脉造影显示血栓的部位、范围，选择不同的穿刺部位与不同口径