移植肾排斥反应.pptVIP

排斥反应 实质上是一种免疫反应 体液免疫 细胞免疫 是导致肾移植失败的主要原因 是肾移植临床研究的重要课题 临床分类 超急性排斥反应 hyperacute rejection, HAR 加速性排斥反应 accelerated acute rejection 急性排斥反应 acute rejection, AR 慢性排斥反应 chronic rejection, CR 超急性排斥反应 是一种不可逆性的体液性排斥反应 常发生在移植后数分钟至数小时 也可在术后24~48小时内发生 超急性排斥反应发病机制 预存抗体 天然抗体：血型抗体、异种抗体 非天然抗体：移植前致敏的原因有输血、 妊娠和以往的移植 预存抗体与血管内皮抗原结合，激活补体，引起多形核和单核细胞趋化，导致内皮细胞损伤，启动凝血反应 超急性排斥反应-病理（1）肾小球毛细血管腔内广泛血栓形成，周围肾小管坏死 超急性排斥反应临床表现 发生在术中 移植肾暗紫色或花斑状，质地变软，明显缩小 输尿管蠕动消失，停止出尿 发生在术后 血尿、少尿或无尿 肾区疼痛 寒颤、高热等全身反应 血压生高，血肌酐持续升高 超急性排斥反应诊断 非常少见 诊断主要根据典型的临床表现 需要排除低血压、低血容量、血管吻合口狭窄、血栓形成、输尿管梗阻等因素 超急性排斥反应防治 移植前常规交叉配型可有效预防超急性排斥反应的发生 补体依赖性细胞毒性试验 complement-dependent cytotoxicity, CDC 流式细胞仪交叉配型 flow cytometry crossmatch, FCXM 超急性排斥反应无有效的治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾 加速性排斥反应治疗 甲基强的松龙冲击 ATG（ALG）或OKT3治疗 血浆置换或吸附 FK506与MMF 移植肾切除 急性排斥反应 是各类排斥反应中最常见的一种 是细胞免疫和体液免疫共同介导的排斥反应 常发生在移植后1周至3个月内 发生率25%~50% 90%以上可被逆转 急性排斥反应分型 急性体液排斥反应：约5%~10% acute humoral rejection, AHR 以移植肾小动脉纤维素样坏死为特点，伴有动脉壁中性粒细胞和淋巴细胞浸润，内皮细胞严重损伤，血管腔内常有血栓形成 急性细胞排斥反应：约90% acute cellular rejection, ACR 其特征是间质间质弥漫性水肿和大量淋巴细胞与单核细胞浸润， 肾小管炎：淋巴细胞侵入肾小管壁和肾小管腔上皮细胞变性 动脉炎：动脉管腔内和内皮细胞下淋巴细胞与单核单核细胞浸润，但很少侵及肌层，内皮细胞变性，但不发生动脉壁坏死 急性排斥反应-病理（1）肾小管壁和腔内炎症细胞浸润，间质水肿及炎症细胞浸润 急性排斥反应危险因素 年轻受者 以往肾移植早期失败者 尸体肾移植 HLA错配数较多 供肾缺血时间较长 移植肾功能延迟恢复 移植后高血压 供受者细胞因子基因多态性 急性排斥反应临床表现 发热、血压升高 尿量减少 移植肾肿大、质硬、压痛 肾功能减退 乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、情绪不稳、烦躁不安等 急性排斥反应实验室检查 血肌酐和肌酐清除率 尿常规检查 血常规检查 细胞因子监测 T淋巴细胞亚群监测 抗供体特异性抗体监测 CDC, flow cytometry, ELISA 有助于早期诊断急性体液排斥反应 急性排斥反应超声检查 急性排斥反应放射性核素检查 急性排斥反应细针抽吸活检fine-needle aspiration biopsy, FNAB 是一种安全、快速、可靠、可重复的监测移植肾的细胞学方法 诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90% FNAB还可以诊断急性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎复发、移植肾梗死和感染等 FNAB不能区分血管性和细胞性排斥反应，对慢性排斥反应的诊断也没有帮助 急性排斥反应穿刺活检core needle biopsy 是一种组织病理学方法 是公认的最可靠的诊断排斥反应的方法 可准确区分急性排斥反应与环孢素肾毒性、急性肾小管坏死、慢性移植肾肾病和肾小球疾病复发等 并发症有血尿、肾周血肿、动静脉瘘、肾破裂、感染、周围脏器损伤等 急性排斥反应Banff97移植肾穿刺病理诊断分类标准 Ⅰ型：间质小管性排斥 Ⅱ型：血管性排斥 Ⅲ型：严重排斥 急性排斥反应亚临床排异subclinical rejection 受者无任何症状 血清肌酐的变化幅度小于10% 仅活检发现有轻度细胞性排斥反应 约30%临床稳定的肾移植受者有亚临床排异 早期治疗可能使临床排斥的发生率减少，有利于移植肾的长期存活 急性排斥反应鉴别诊断 急性排斥反应治疗 1、激素冲击治疗（p