稳定型心绞痛治疗策略.pptVIP

定义 COURAGE研究 稳定型心绞痛的治疗策略 徐州市中心医院心内科 娄明 不稳定 斑块 破裂斑块 动脉粥样硬化 形成 内膜增厚 正常动脉 内皮功能不全 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛的发作诱因、疼痛性质、发作频率、发作强度、持续时间及缓解因素无明显变化，其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致的冠状动脉狭窄，在体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌急剧而短暂的缺血缺氧，而引起心绞痛发作 ●稳定型心绞痛在冠心病总人群中占相当大的比例 ●心绞痛反复发作影响患者的生活质量 ●部分患者可能进展为急性冠脉事件并伴随一定的死亡率 对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包括： 1.延缓动脉粥样硬化发展 2.减轻心绞痛症状发作 3.防止急性冠脉事件发生并降低总死亡率 稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗 成为临床医生所共同面对的问题 COURAGE研究入选2287例稳定型心绞痛患者，随机分为优化药物治疗联合PCI及单纯药物治疗两组 随访2.5-7.0年后发现，两组MACE累计发生率及生存率均无统计学差异 N Engl J Med.2007 Apr 12;356(15):1503-16. Epub 2007 Mar 26. COURAGE研究结果显示： 对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处 不同的结论 - 此外，包括COURAGE研究在内的多项证据显示： 即使血管重建较单纯药物治疗并未显著降低患者死亡率，但其生活质量依然得到显著提高 对于稳定型心绞痛患者是否进行积极地心血管重建治疗，或者说哪些稳定型心绞痛患者需要给予血管重建治疗？ 需进行稳定型心绞痛的危险分层 稳定型心绞痛危险分层 临床评估 1 无创负荷实验、心室功能 2 冠脉造影 3 临床评估-CCS心绞痛严重度分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限制 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 Ⅳ级 Duke活动平板评分 Duke评分=运动时间（分)－5×ST段下降（mV）－ 心绞痛指数：0：运动中无心绞痛 1：运动中有心绞痛,2：因心绞痛需终止运动 Duke评分： ≧+5分低危，一年病死率0.25% — 10~ +4分中危，一年病死率1.25% ≦－10分高危，一年病死率5.25% (4×心绞痛指数） 左室功能是长期生存率的预测因子LVEF35%的患者死亡率3%/年稳定性心绞痛 心功能正常患者5年存活率93% 心功能减退者则是58% 左室功能的危险分层  冠脉造影是重要预后的预测指标 最简单广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变CASS(中国人文社会科学核心期刊要览)注册登记资料显示：冠状动脉正常患者的12年存活率91%单支病变74%双支病变59%三支病变50%左主干病变预后不良 冠状动脉造影 综上，所有稳定型心绞痛患者均应接受药物治疗,并进行风险评估；?中高危风险者，需早期进行冠脉造影检查，必要时血运重建；?低危风险者，则应对临床症状进行评估；如症状控制满意，则继续接受药物治疗，如症状控制不满意、心绞痛频繁发作，则要考虑在药物治疗基础上联合血运重建，有效控制心绞痛症状，提高生活质量。 2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议 级别 改善预后 缓解症状 Ⅰ 左主干病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需要血管重建，（证据水平A） LAD近段病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平A） 2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平B） 证实存在大面积心肌缺血（＞10